¿Se retira el soporte vital demasiado pronto en una lesión cerebral traumática grave?

Algunos pacientes con lesión cerebral traumática (LCT) grave que murieron porque se les retiró el soporte vital pueden haber sobrevivido y recuperado al menos una independencia parcial si el tratamiento de soporte vital hubiera continuado, según muestra una nueva investigación.

Los datos de Transforming Research and Clinical Knowledge in Traumatic Brain Injury (TRACK-TBI) sugieren que retrasar las decisiones sobre la retirada del soporte vital podría ser beneficioso para algunos pacientes.

“Encontramos que una proporción significativa de los pacientes que murieron después de que se les retiró el soporte vital podrían haber muerto de todos modos, incluso si se hubiera continuado con el soporte vital”, dijo la investigadora del estudio Yelena Bodien, PhD, Departamento de Neurología, Hospital General de Massachusetts y Departamento de Física. Medicina y Rehabilitación, el Hospital de Rehabilitación Spaulding y la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, dijeron Noticias médicas de Medscape.

“Pero el hallazgo notable e inesperado fue que entre los pacientes que se estimaba que habrían sobrevivido si no se les retiraba el soporte vital, se predijo que hasta un 40 por ciento recuperarían algún nivel de independencia seis meses después de la lesión”, añadió.

Sin embargo, los investigadores observaron que ninguno de los pacientes que murieron en este estudio fue declarado con muerte cerebral, por lo que los resultados no son aplicables a la muerte cerebral.

El estudio fue Publicado en línea el 13 de mayo en el Revista de neurotrauma.

Predecir resultados: un desafío

Predecir los resultados después de una lesión cerebral traumática grave puede ser un desafío y actualmente no existen pautas médicas ni algoritmos precisos que determinen qué pacientes tienen probabilidades de recuperarse, anotaron los investigadores. Sin embargo, agregaron, a menudo se pide a las familias que tomen decisiones sobre la retirada del soporte vital dentro de las 72 horas posteriores a una lesión cerebral traumática grave.

El estudio incluyó a más de 1.300 pacientes con TCE grave en 18 centros de traumatología de todo Estados Unidos. Los investigadores crearon un modelo matemático para estimar el potencial de recuperación de al menos una función parcial 6 meses después de la lesión. Luego desarrollaron cohortes emparejadas por puntuación de propensión de pacientes con TCE grave con y sin retirada del tratamiento de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos.

Para optimizar el emparejamiento debido a la distribución desigual de las puntuaciones de propensión, dividieron la cohorte que permaneció con soporte vital en niveles según la propensión a la retirada (Nivel 1, 0%-11%; Nivel 2, 11%-27%; y Nivel 3, 27%-70%).

A un total de 56 pacientes no se les retiró el soporte vital. A los 6 meses, 31 (55%) murieron, pero 25 (45%) sobrevivieron. La supervivencia fue del 88 %, 54 % y 24 % para los niveles 1, 2 y 3, respectivamente.

Se justifica un ‘enfoque de precaución’

Los datos de la Escala de resultados ampliada de Glasgow (GOSE) a los 6 meses estuvieron disponibles para 10 de 15 (67%) pacientes que permanecieron con soporte vital en el Nivel 1, 19 de 25 (76%) en el Nivel 2 y 27 de 40 (68% ) en el Nivel 3.

La recuperación de al menos una independencia parcial (GOSE ≥ 4) se produjo en más del 40% de los supervivientes en la muestra completa y en los Niveles 1 y 2.

En los Niveles 1 y 2 combinados, cuatro pacientes se recuperaron a los niveles de función basales previos a la lesión (GOSE de 8). Ocho pacientes en los Niveles 1 y 2 se recuperaron a GOSE de 3, lo que indica una categoría de discapacidad grave más baja que incluye una amplia gama de funciones y puede incluir a algunos pacientes que son independientes en las actividades de la vida diaria.

Los hallazgos actuales respaldan los llamados recientes a un enfoque cauteloso hacia las decisiones tempranas relacionadas con la retirada del soporte vital, anotaron los investigadores.

Sin embargo, la muerte o la discapacidad grave fueron resultados comunes, especialmente para los pacientes del Nivel 3, con la mayor propensión a retirar el soporte vital en la cohorte emparejada, anotó Bodien, “lo que indica que los proveedores a menudo tienen razón al identificar a los pacientes para quienes la supervivencia o la independencia están en riesgo”. 6 meses es poco probable”.

“Estos son pacientes a quienes normalmente se les retira el soporte vital porque se espera que no tengan posibilidades de recuperación y nuestros resultados sugieren que tal vez ese no hubiera sido el caso”, dijo Bodien. “Esperamos que nuestros hallazgos impulsen a los médicos a hacer una pausa antes de recomendar algo tan irreversible y grave como retirar el soporte vital antes de hablar con las familias y presentarlo como una opción”.

“Se necesita mucho más trabajo en esta área, especialmente para tratar de mejorar nuestra precisión para predecir cómo se recuperarán los pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática grave, pero como mínimo, se espera que estudios como estos alienten a los médicos a ser cautelosos al considerar retirar la vida. apoyo en pacientes con TBI grave”, añadió.

Expertos externos opinan

Tatyana Mollayeva, MD, PhD, Cátedra de Investigación de Canadá en Trastornos Neurológicos y Salud Cerebral y directora asociada del Laboratorio de Lesiones Cerebrales Adquiridas de la Universidad de Toronto, dijo que este estudio es “importante porque destaca nuevas direcciones para la investigación científica” para solicitar comentarios. sobre varias cuestiones.

Incluyen “la validez del consentimiento en lo que se refiere a la aceptación y el rechazo de un tratamiento de soporte vital; la competencia de los familiares/sustitutos que tienen que tomar decisiones en nombre de un paciente en un momento de gran angustia; y la confianza en el juicio clínico y el diagnóstico diferencial”, dada la neurodiversidad de los procesos”, dijo Mollayeva, que no participó en el estudio, Noticias médicas de Medscape.

Ariane Lewis, MD, directora de atención neurocrítica del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY, dijo: “Hace tiempo que se reconoce que nuestra comprensión de la recuperación después de una lesión cerebral aguda se ha visto cansada por el nihilismo y la profecía autocumplida: la expectativa de un mal resultado que lleve a la retirada prematura del tratamiento de soporte vital que resulta en la muerte”.

“Es importante señalar que los factores asociados con la decisión de retirar el tratamiento de soporte vital, como creencias previamente declaradas sobre la calidad de vida, dependencia previa, religión y otros problemas médicos, no se incorporaron en este estudio y el contenido se desconoce el tipo de discusión sobre los objetivos de la atención”, afirmó Lewis, que no participó en el estudio.

“No obstante, es importante comprender que el tiempo de recuperación después de una lesión cerebral aguda puede ser de muchos meses”, añadió. “Las personas deben discutir estos deseos con familiares y amigos para asegurarse de que se cumplan en el desafortunado caso de una lesión cerebral aguda que impida la capacidad de tomar decisiones”.

También intervino el Dr. David Greer, profesor y presidente del Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, Massachusetts. Noticias médicas de Medscape que se trata de un estudio “muy importante”, realizado de forma “muy responsable y prudente”.

Greer dijo que los hallazgos “validan lo que nos ha preocupado desde el principio: que existe un sesgo de profecía autocumplida que consiste en retirar prematuramente la terapia de soporte vital en pacientes que podrían estar destinados a un buen resultado”.

“Creo que esto planta las semillas para futuros estudios prospectivos que evaluarán esto de una manera que permita a los pacientes vivir más tiempo y encontrar señales más confiables de que pueden recuperarse de manera retrasada. Sin duda, son noticias muy interesantes de este estudio”, afirmó. Greer.

Desarrollar herramientas de pronóstico basadas en evidencia es esencial

También se contactó para hacer comentarios a Shaheen Lakhan, MD, PhD, neurólogo e investigador con sede en Miami, Florida, quien dijo Noticias médicas de Medscape que el estado actual del neuropronóstico “a menudo nos deja en la oscuridad, confiando en datos fragmentados y resultados inciertos para guiar estas decisiones críticas. Esta incertidumbre puede conducir a la retirada prematura de tratamientos de soporte vital, negando potencialmente a algunos pacientes la oportunidad de una recuperación significativa”. “

El avance de herramientas de pronóstico integrales y basadas en evidencia es esencial, añadió.

“Al incorporar una amplia gama de datos clínicos, demográficos y biométricos, estos modelos pueden mejorar la precisión de nuestras predicciones. Las inversiones en investigación y tecnología son cruciales para desarrollar estas herramientas, que deberían estar fácilmente disponibles e integradas en la práctica clínica estándar”. dijo Lakhan.

Instó a la comunidad médica, a los investigadores, a los responsables políticos y a la sociedad en general a participar en este esfuerzo.

“Avancemos desde las sombras de la incertidumbre y abracemos un futuro donde cada decisión esté informada por la mejor evidencia posible, donde cada familia reciba apoyo con compasión y claridad, y donde cada paciente tenga la oportunidad más justa de recuperarse”, dijo. . “Juntos, podemos hacer avanzar el neuropronóstico desde la época oscura hacia una era de iluminación y esperanza”.

Este trabajo cuenta con el apoyo de subvenciones del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, el Instituto Nacional de Investigación sobre Discapacidad, Vida Independiente y Rehabilitación (NIDILRR), la Oficina del Director de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Fundación James S. McDonnell, el Instituto Chen y el becario de investigación MGH. Premio, Departamento de Defensa (DoD) de EE. UU. y Departamento de Energía de EE. UU. Los autores y Mollayeva, Lewis, Greer y Lakhan no tienen divulgaciones relevantes.