La última etapa en la política gubernamental diseñada para promover una mayor transparencia en los precios de la atención médica ahora requiere que los planes comerciales de seguros de salud y las compañías autoaseguradas publiquen en archivos electrónicos gigantes “legibles por máquina” sus tarifas de pago contractuales reales para una variedad de servicios comprados a proveedores de atención médica.
A partir del 1 de julio, la regla final de transparencia en la cobertura requiere que la mayoría de los planes de salud grupales, junto con las compañías que pagan directamente por la atención médica de sus empleados, divulguen en un sitio web público accesible información sobre los precios negociados dentro de la red y los precios permitidos fuera de la red. tarifas y cargos facturados por hospitales, médicos y otros artículos y servicios cubiertos. Hay fuertes multas, hasta $100 por día por persona cubierta, por no publicar los datos requeridos.
El compromiso del gobierno con la transparencia de los precios de la atención médica se inició a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010 y avanzó con una orden ejecutiva de la Administración Trump de junio de 2019 sobre transparencia de precios y calidad. El requisito de que los hospitales publiquen los precios que han negociado con las aseguradoras entró en vigencia desde el 1 de enero de 2021. Los planes para informar de manera similar los costos de farmacia están actualmente suspendidos mientras el gobierno considera si este requisito aún es necesario.
El requisito de transparencia del plan de salud, desarrollado conjuntamente por los departamentos federales de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y Tesorería, estaba programado para entrar en vigencia el 1 de enero de 2022, pero la Administración Biden lo pospuso hasta el 1 de julio.
Pero si bien el objetivo en última instancia es empoderar a los consumidores con las herramientas para acceder a la información de precios de sus planes de salud para tomar decisiones de compra de atención médica, la nueva divulgación es solo un primer paso, dijo Mike Gaal, EMBA, FSA, MAAA, director y director de Chicago. actuario consultor de Milliman. Milliman consulta con pagadores y proveedores sobre transparencia de precios.
Gaal calificó este primer paso, que viene después de un largo proceso de desarrollo, como “increíblemente importante”, poniendo a disposición del público una gran cantidad de datos previamente protegidos de los contratos entre pagadores y proveedores. Se ha publicado una enorme cantidad de datos. “Pero en su formato actual, es en gran parte inaccesible e ininterpretable para los consumidores”, dijo. Solo los más decididos, o aquellos con la mayor exposición financiera a deducibles y copagos, probablemente encontrarán su camino a través del laberinto de datos.
Comparaciones con los competidores
Al menos inicialmente, es más probable que los planes y proveedores de salud accedan a los datos, en gran parte para hacer comparaciones con sus competidores y verificar su propia posición en los mercados locales, dijo. Debido a que los conjuntos de datos son tan grandes y complejos, es probable que recurran a cámaras de compensación de terceros y beneficien a los consultores para ayudar a procesar e interpretar los datos. Compañías como Turquoise Health, que ya publica los datos de precios requeridos para los hospitales y consulta con las aseguradoras sobre los requisitos que enfrentan, están surgiendo para satisfacer esta necesidad.
Los empleadores también han tratado de compartir algunos datos de precios con sus empleados cubiertos, para que este tipo de datos sean útiles para tomar decisiones de compra de atención médica mejor informadas, dijo Gaal. “Verá que los empleadores se asocian con entidades que pueden hacer que los datos sean utilizables para los consumidores”.
Los planes de salud informan los datos según se requiere, dijo Kelley Schultz, vicepresidente de política comercial del grupo comercial de compañías de seguros de salud America’s Health Insurance Plans (AHIP). Pero estos números brutos no necesariamente ayudarán a los consumidores individuales a obtener atención médica que agregue valor a sus vidas.
Lo que se necesita en cambio, dijo, son estimadores de costos fáciles de usar que puedan incorporar la cobertura particular, los deducibles y la exposición de desembolso de un individuo, que los datos de transparencia de precios que se publican ahora no pueden proporcionar.
A partir de 2021, la mayoría de los planes comerciales de seguro de salud ya ofrecían dichas herramientas a sus afiliados, ya sea en línea o por otros medios, dijo Schultz. Sin embargo, menos de la mitad de los afiliados afectados han creado las credenciales que les permitirían iniciar sesión en el portal de acceso para miembros, donde se accede a esta información.
Schultz dijo que los afiliados pueden usar estas herramientas de compras en línea orientadas al consumidor para estimar los costos de bolsillo reales, personalizados y en tiempo real del paciente para servicios y procedimientos médicos complejos. “Nuestros miembros han tratado de poner a disposición de los beneficiarios información procesable y personalizada para tomar decisiones más informadas antes de buscar atención”. El gobierno requerirá este tipo de estimadores de costos para los planes de salud a partir de 2023.
AHIP, junto con Blue Cross Blue Shield Association, presentaron comentarios objetando las nuevas reglas cuando se propusieron por primera vez en noviembre de 2020. “Expresamos nuestras preocupaciones con el gobierno, pero a partir de ahora esta regla está vigente”, dijo. .
Complicaciones basadas en valores
Otra complicación: la evolución gradual del sistema de salud estadounidense hacia arreglos de pago basados en la población y el valor no se presta a poner una cifra en dólares en el precio de servicios de salud específicos. Las reglas publicadas reconocieron esto y trataron de adaptarse a los arreglos basados en el valor que no utilizan el reembolso de tarifa por servicio. Las reglas resumen las expectativas generales de presentación de informes y ofrecen oportunidades para describir en un campo de texto abierto en el archivo público la “fórmula, variables, metodología u otra información necesaria para comprender el acuerdo”.
Los planes de salud autoasegurados, aunque comparten muchas perspectivas con las aseguradoras de salud comerciales, han apoyado la nueva regla de transparencia del plan de salud desde el principio, dijo James Gelfand, presidente del Comité de Industria de ERISA, un grupo comercial que representa a los autoasegurados. Noticias médicas de Medscape en un correo electrónico reciente. “No anticipamos que sea una gran cantidad de trabajo para los operadores producir los datos requeridos”, escribió.
“Después de todo, ya saben cuánto acordaron pagar a los proveedores y saben qué montos pagan fuera de la red. Solo era cuestión de anotarlo en un solo lugar”. Con el tiempo, el cumplimiento de estas reglas se volverá más familiar y fácil, casi automático.
Pero algunos en la industria de la salud aún se resisten a la transparencia de precios y costos, dijo. El objetivo del esfuerzo de transparencia federal es crear mercados reales que funcionen. “No se puede tener un mercado cuando los compradores carecen de información sobre los precios”.
No se han reportado relaciones financieras relevantes.
Larry Beresford es un periodista médico independiente con sede en Oakland, California, con amplia experiencia escribiendo sobre los aspectos políticos, financieros, clínicos, de gestión y humanos de los hospicios, los cuidados paliativos, los cuidados al final de la vida, la muerte y el proceso de morir.
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