Los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas de lupus eritematoso sistémico (NPSLE) parecen beneficiarse de la terapia con rituximab (Rituxan), según datos del Registro de Biológicos del Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas (BILAG-BR).
De hecho, el porcentaje de pacientes con enfermedad activa, según la puntuación del índice BILAG-2004 o SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index 2000), se redujo significativamente (PAG <0,0001) al comparar las puntuaciones del tratamiento antes y después de rituximab. También hubo una reducción en la dosis de esteroides orales utilizados.
Curiosamente, el uso de ciclofosfamida concomitante podría mejorar el nivel de mejora observado en algunos pacientes, informó Trixy David, MBBS, durante una sesión de resúmenes en la conferencia anual de la Sociedad Británica de Reumatología.
“Se necesitan estudios a mayor escala para establecer la efectividad del rituximab solo, o en combinación con ciclofosfamida, en el tratamiento del lupus neuropsiquiátrico”, dijo David, investigador clínico en la Universidad de Manchester (Inglaterra) y especialista en reumatología en el Fideicomiso de la Fundación del Servicio Nacional de Salud de la Universidad de Manchester.
Neil Basu, MBChB, PhD, quien presidió la sesión virtual, calificó los hallazgos como “esclarecedores” y “descriptivos”.
El estudio “proporciona algunos datos interesantes, que deberían probarse en un ensayo clínico aleatorizado sólido”, estuvo de acuerdo, y no es que los médicos deberían empezar a usar rituximab para sus casos de NPSLE.
Basu, que es profesor clínico senior en reumatología y reumatólogo consultor honorario en el Instituto de Infección, Inmunidad e Inflamación de la Universidad de Glasgow, agregó: “Es realmente importante que hagamos estos estudios para ayudar a respaldar la justificación de tal ensayo , que obviamente son muy costosos y requieren pruebas sólidas antes de seguir ese camino. Creo que estos datos realmente han sido bastante esclarecedores en ese sentido “.
Justificación del rituximab en el lupus neuropsiquiátrico
El manejo de pacientes con NPSLE sigue siendo un área de necesidad insatisfecha sustancial. Según una revisión reciente en Reumatología, “hay una escasez de ensayos clínicos controlados para guiar el manejo” y “las opciones terapéuticas incluyen agentes sintomáticos, antitrombóticos e inmunosupresores que están respaldados por estudios de cohortes observacionales”.
A pesar de que se observa en al menos la mitad de todos los pacientes con LES, la enfermedad neuropsiquiátrica “no está muy bien estudiada en pacientes con lupus, ya que muchos ensayos a gran escala tienden a excluir a los pacientes con enfermedad neurológica activa”, dijo David.
Aunque no está claro por qué ocurre la enfermedad neuropsiquiátrica en el LES, podría ser “como resultado de una lesión vascular o una ruptura de la barrera hematoencefálica, lo que permite la difusión pasiva de autoanticuerpos y citocinas a través del líquido cefalorraquídeo, generando así una respuesta proinflamatoria”. “, Sugirió David.
“Sabemos que las células B están involucradas en la patogenia del lupus, y rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que se dirige selectivamente a las células B positivas para CD20 y media el agotamiento transitorio de las células B”, dijo. En particular, se han realizado algunos estudios pequeños que sugieren que el rituximab puede ser eficaz en el lupus neuropsiquiátrico, y actualmente se usa ampliamente para tratar el lupus refractario en el Reino Unido.
Sobre el BILAG-BR y los resultados
“Nuestro objetivo era describir las características iniciales y la efectividad a corto plazo del rituximab en pacientes tratados por lupus neuropsiquiátrico dentro del BILAG-BR”, explicó David.
Iniciado en 2009, el BILAG-BR ahora contiene información sobre más de 1.400 personas con LES que han sido reclutadas en 62 centros en el Reino Unido. Su propósito es evaluar la seguridad y eficacia a largo plazo de los fármacos biológicos frente a la terapia inmunosupresora estándar, como azatioprina, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y ciclosporina. Hasta la fecha, 1.229 pacientes han sido tratados con biológicos, de los cuales 1.056 han recibido rituximab.
Se identificó que un total de 74 pacientes tratados con rituximab tenían enfermedad neuropsiquiátrica activa, lo que la convierte en “la cohorte de observación prospectiva más grande hasta la fecha, que sepamos”, dijo David.
La mediana de edad de los pacientes fue de 45,5 años, la mayoría eran mujeres (82%) y de raza blanca (74%). La mediana de duración de la enfermedad fue de 11,5 años.
El 96% tenía afectación multiorgánica y no solo enfermedad neuropsiquiátrica, y el 91% eran positivos para anticuerpos antineutrófilos.
Las seis principales manifestaciones neuropsiquiátricas fueron disfunción cognitiva y cefalea lúpica (ambas afectan al 27,5% de los pacientes); estado confesional agudo o mononeuropatía (cada uno visto en el 10% de los pacientes); y trastorno convulsivo y polineuropatía, observados en un respectivo 8,6% y 8,7% de los pacientes. Estos hallazgos están en línea con un metanálisis de 2011, señaló David.
Las puntuaciones de BILAG-2004 antes y después del tratamiento con rituximab estuvieron disponibles para 50 pacientes. El número de pacientes con una puntuación BILAG A se redujo de 24 (48%) al inicio a 7 (14%) después del tratamiento con rituximab, y el número con una puntuación BILAG B se redujo de 26 (52%) al inicio a 4 (8 %) después de rituximab (ambos PAG <0,0001).
También hubo una reducción después del tratamiento con rituximab en el porcentaje de pacientes categorizados como con principalmente enfermedad del sistema nervioso central (70% frente a 11%), enfermedad del sistema nervioso periférico (19% frente a 6%), o ambas (11% frente a 11%). 8%).
Las puntuaciones totales de SLEDAI-2K también se redujeron después del tratamiento con rituximab, de una mediana de 12 al inicio del estudio a 2 (PAG <0,0001).
Las dosis de prednisolona oral antes y después de rituximab fueron una mediana de 15 mg y 10 mg (PAG = .009).
Limitaciones
“Nuestros datos provienen de un entorno del mundo real de pacientes que tenían una enfermedad neuropsiquiátrica activa y fueron tratados con rituximab”, dijo David. Por supuesto, existen muchas limitaciones que van de la mano con los estudios observacionales.
“Estaba el problema de los datos faltantes”, dijo David. Fue difícil o no posible determinar qué dosis de esteroides estaban tomando los pacientes después del tratamiento con rituximab, particularmente en términos de esteroides intravenosos, y qué dosis de cualquier otro tratamiento modificador de la enfermedad concomitante podrían haber sido en el momento en que los pacientes iniciaron o interrumpieron el tratamiento con rituximab. .
“Estos podrían haber actuado como posibles factores de confusión”, reconoció.
Basu señaló: “Mi mayor confusión es la incertidumbre de saber por qué estos pacientes mejoraron. Sí, tenían rituximab, pero también estoy seguro de que probablemente recibieron altas dosis de esteroides si tenían un lupus del SNC bastante severo que se clasificó como un BILAG-A o un B. “
Los pacientes también pueden recibir metilprednisolona cuando los médicos están realmente preocupados, continuó, y “como se señaló claramente”, había muchos datos faltantes desde la perspectiva de los esteroides.
David y los coinvestigadores informaron no tener conflictos de intereses. El BILAG-BR cuenta con el apoyo de fondos de Lupus UK, GlaxoSmithKline y Roche. Basu no declaró tener ninguna divulgación.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.
.