Cirugía global: por qué es importante el acceso a la cirugía esencial

GRAMOLa cirugía lobal es el hijastro olvidado en la salud global. La negligencia es más impactante en el sur de Asia, que tiene la población más grande del mundo sin acceso a cirugía esencial.

¿Qué es la cirugía global?

La cirugía global se centra en el acceso equitativo a la cirugía esencial y de emergencia. Si bien se centra predominantemente en los países de ingresos bajos y medios (PIBM), también da prioridad a las disparidades de acceso y a las poblaciones desatendidas en los países de ingresos altos (PIA). Estas “cirugías” incluyen cirugías esenciales y de emergencia, como cirugía, obstetricia, traumatología y anestesia (SOTA). A pesar de las pequeñas diferencias, existe en gran medida un consenso entre múltiples grupos internacionales sobre una treintena de procedimientos que se incluyen en la categoría de cirugía esencial y de emergencia.

¿Hasta dónde se remonta la cirugía global?

El año 2015 puede considerarse el “Annus Mirabilis” o el año milagro de la cirugía global. Resultó ser un punto de inflexión al reconocer la importancia de la atención quirúrgica a escala global. Un avance clave que jugó un papel importante en esta transformación fue el informe de la Red de Prioridades para el Control de Enfermedades (DCPN) sobre cirugía esencial patrocinado por el Banco Mundial, que destacó que la atención quirúrgica esencial y de emergencia es rentable; ampliar los sistemas quirúrgicos es rentable; y que existe una gran carga de morbilidad que es evitable quirúrgicamente.

El segundo desarrollo fue La lanceta Comisión de Cirugía Global (LCoGS), que reunió a expertos y partes interesadas para examinar el estado del acceso a la atención quirúrgica en todo el mundo; idear los indicadores para el seguimiento de la preparación para la atención quirúrgica; capacidad e impacto sistémicos; y desarrollar estrategias implementables como el plan nacional de cirugía, obstetricia y anestesia (NSOAP). Esto allanó el camino para lo que posiblemente sea la política y el compromiso político de alto nivel más importante con respecto a la cirugía, que es la aprobación de la Declaración de la Organización Mundial de la Salud sobre Cirugía Segura (Resolución 68.15 de la OMS), que reconoció la imposibilidad de una cobertura sanitaria universal en ausencia de los servicios necesarios. compromiso con los sistemas quirúrgicos esenciales y de emergencia.

Si bien 2015 sentó las bases para la cirugía mundial popular, es fundamental señalar que la historia del campo en su conjunto se remonta a varias décadas. El intercambio de conocimientos y el intercambio bilateral de aprendices en misiones quirúrgicas en entornos humanitarios en varias partes del mundo durante el último siglo pueden considerarse globales. Dado el enfoque en reducir las disparidades, la gente también ha argumentado con razón que los cirujanos comprometidos a brindar atención en partes rurales y remotas del mundo encontraron la cirugía global varias décadas antes de 2015.

¿Qué tan grande es el problema?

La magnitud de los problemas de la cirugía global es sustancial y abarca una variedad de desafíos que incluyen la inaccesibilidad, la carga de enfermedad y la carga económica.

La LCoGS señaló que cinco mil millones de personas o más del 70% de la población mundial carecen de acceso oportuno a atención quirúrgica segura y asequible cuando es necesaria. Lo más grave es que el 99% y el 96% de las personas en los países de ingresos bajos y medianos bajos (PIBL), respectivamente, enfrentan brechas de acceso en comparación con el 24% en los países de ingresos altos (PIA), lo que apunta a una flagrante disparidad global. De los cinco mil millones de personas, más de 1,6 mil millones de personas que carecen de acceso viven en el sur de Asia. Esto se traduce en que más del 98% de la población del sur de Asia carece de acceso a una atención SOTA segura y asequible.

La falta de acceso está ligada a la carga de morbilidad. En 2010, alrededor de 17 millones de muertes se atribuyeron a enfermedades tratables quirúrgicamente, superando la carga de mortalidad combinada del VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria, lo que pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso. El trabajo de Global Surg Collaborative ha observado que la mortalidad perioperatoria es la tercera causa más común de muerte, justo detrás de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular. Esto se debe en parte a la falta de atención oportuna, cirugías inseguras y capacidad limitada de los sistemas quirúrgicos. Además, la DCPN evaluó exhaustivamente la carga de morbilidad en los países de ingresos bajos y medianos que se puede evitar ampliando los servicios quirúrgicos en los hospitales de distrito. Encontró que los PIBM tienen más de 77 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) evitables quirúrgicamente, lo que representa el 3,5% de la carga total de enfermedad en estos países. Entre las regiones, el sur de Asia tuvo una tasa de AVAD más alta que el promedio de los PIBM. El sur de Asia contribuyó al 50,46%, 32,49%, 26,67% y 33,35% de la carga evitable quirúrgicamente de enfermedades neonatales y maternas, anomalías congénitas, afecciones digestivas y lesiones, respectivamente.

La carga de morbilidad también conlleva una carga económica. Se estima que la pérdida acumulada proyectada del PIB debido a la falta de ampliación de la atención quirúrgica será de 20,7 billones de dólares (en términos de paridad de poder adquisitivo) en 128 países para 2030. La pérdida anual en bienestar social fue de aproximadamente 14,5 billones de dólares para 175 países. El sur de Asia contribuye a aproximadamente el 7% de la pérdida de bienestar mundial.

¿Lo que se está haciendo?

Independientemente de la enfermedad y la carga económica, la cirugía queda desatendida en las políticas y la planificación sanitaria a nivel internacional. La LCoGS señaló que la cirugía contribuyó a <1% de todos los indicadores mencionados en el Banco Mundial, la OMS, UNICEF y otros informes. La negligencia también está presente en la formulación de políticas nacionales. Un análisis de los Planes Estratégicos Nacionales de Salud de 43 países africanos señaló que el 19% no mencionó la cirugía o las condiciones quirúrgicas en absoluto, mientras que el 63% mencionó la cirugía sólo cinco veces o menos. De manera similar, un análisis de más de 70 años de formulación de políticas en la India también observó una atención limitada y decreciente a la cirugía. La Política Nacional de Salud más reciente (2017) solo tenía dos menciones de la frase parcial: "surg". Mientras La lanceta La Comisión sobre Cirugía Global del Cáncer señaló que la cirugía es fundamental para los planes nacionales de control del cáncer; las nuevas directrices de la India sobre enfermedades no transmisibles (2023), que se centran en gran medida en el cáncer, apenas mencionan la cirugía.

Si bien los datos de la cuenta nacional de salud sobre la financiación de la cirugía son limitados, los datos de otras fuentes, como la Asistencia para el Desarrollo de la Salud (DAH), señalan una negligencia en la financiación de la cirugía y áreas relacionadas. Las contribuciones del DAH para la atención de traumatismos son <$1 por AVAD en comparación con $41 por AVAD para el VIH o $25 para la tuberculosis. Si bien las fundaciones y organizaciones benéficas estadounidenses han gastado varios millones en atención quirúrgica en los países de ingresos bajos y medianos, estas se destinan principalmente a enfermedades específicas como el paladar hendido, la fístula obstétrica y problemas oftálmicos, dejando el fortalecimiento de los sistemas quirúrgicos en manos de cada país. Por ejemplo, de los 105 millones de dólares gastados por 470 fundaciones estadounidenses entre 2003 y 2013, sólo 7,1 millones y 1,7 millones de dólares se destinaron a la formación de proveedores quirúrgicos locales y a infraestructura, respectivamente.

El abandono también se observa en la investigación. Un análisis bibliométrico superficial revela que en 2022, solo había 315 títulos de ‘cirugía global’ (1,5%) en el Pubmed base de datos en comparación con 21.453 títulos de “salud global”. A su vez, la investigación está vinculada a la financiación de la investigación. Por ejemplo, el mayor financiador de investigaciones sanitarias en Estados Unidos son los Institutos Nacionales de Salud (NIH). En 2021, los NIH financiaron 1.500 grandes proyectos de investigación (subvenciones R01) por valor de 750 millones de dólares, de los cuales solo 40 proyectos por valor de 22 millones de dólares estaban relacionados con la cirugía y solo uno sobre cirugía global. La negligencia en materia de políticas, financiación e investigación, y todas ellas interrelacionadas, impulsan a otras.

¿Qué sigue?

Lo anterior podría presentar un panorama desalentador, pero los desafíos de la cirugía global tienen solución. El trabajo de LCoGS y DCPN demostró que la atención quirúrgica esencial y de emergencia es rentable y rentable. Al menos 30 países de ingresos bajos y medianos tienen ahora algunos datos subnacionales sobre sus indicadores de atención quirúrgica; el mayor de ellos es la India. Varios países africanos han redactado e implementado NSOAP que muestran un fuerte compromiso político y normativo desde 2015. En el sur de Asia, Pakistán ha formulado una Visión Nacional de Atención Quirúrgica, Nepal ha iniciado un NSOAP y Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana ha realizado millones de cirugías a cero. o un costo insignificante para el 40% más pobre de la India. La investigación y la innovación, el enfoque político y la financiación sostenida son clave para resolver los desafíos quirúrgicos globales.

Aiman ​​Perween Afsar y Maithili. K son investigadores de la Asociación para la Investigación Socialmente Aplicable (ASAR). Siddhesh Zadey es director cofundador de ASAR.