WASHINGTON — La administración de Biden emitió una guía inicial ayer sobre cómo planea implementar el programa de reembolso de medicamentos de Medicare, que afectará a los médicos que administran medicamentos bajo la Parte B de Medicare.
El programa, aprobado en agosto de 2022 como parte de la Ley de Reducción de la Inflación, requiere que los fabricantes que aumentan los precios de sus medicamentos más rápido que la tasa de inflación paguen reembolsos al gobierno federal. La regla de reembolso, que se aplica a los medicamentos administrados a los beneficiarios bajo el programa Medicare Parte B o Medicare Parte D, requiere que las compañías paguen los reembolsos directamente al fondo fiduciario de Medicare.
Los beneficiarios de Medicare cuyos medicamentos recetados están sujetos a un reembolso “también se beneficiarán a través de un costo compartido más bajo” a partir de abril, cuando el programa comience a funcionar, dijo a los periodistas Chiquita Brooks-LaSure, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). durante una llamada telefónica el jueves. “El programa de reembolso por inflación hará que los medicamentos recetados sean más asequibles para millones de personas y fortalecerá la sustentabilidad de Medicare para las generaciones futuras”.
Si la Ley de Reducción de la Inflación hubiera estado vigente desde julio de 2021 hasta julio de 2022, 1,200 medicamentos recetados habrían estado sujetos a los reembolsos según un informe del HHS, dijo Meena Seshamani, MD, PhD, directora del Centro de Medicare en CMS, durante la llamada. “La orientación inicial de hoy es un paso importante en nuestro trabajo para reducir los costos de bolsillo de los medicamentos”.
La guía se publicó solo unos días después de que un informe del Inspector General del HHS concluyera que “a menos que CMS tome medidas para remediar varios problemas administrativos, la agencia enfrentará los siguientes desafíos al implementar los reembolsos: identificar productos sujetos a reembolsos de la Parte B y excluir reclamos de los cálculos de reembolso de la Parte B que ya estaban sujetos a reembolsos bajo el Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid y descuentos bajo el Programa de Descuento de Medicamentos 340B”.
El informe señaló que en el programa de la Parte B, “los reembolsos se calculan sobre la base de los aumentos en los montos de los pagos de la Parte B, que se establecen en el HCPCS [Healthcare Common Procedure Coding System] nivel de código. Sin embargo, en una pequeña cantidad de casos, un solo código HCPCS puede representar varios medicamentos de fuente única de diferentes fabricantes. Para estos códigos, a CMS le resultaría difícil determinar qué fabricante o fabricantes deben reembolsos, así como la cantidad de unidades y la cantidad de reembolsos asociados con cada medicamento”.
Además, cuando se trata de reclamos de “doble elegibilidad” (beneficiarios de Medicare de bajos ingresos que también están inscritos en el programa Medicaid), “no hay campos en los reclamos de la Parte B que indiquen si Medicaid pagará una parte del reclamo”. y que, como resultado, las unidades estarían sujetas a los reembolsos de Medicaid”, detalla el informe.
El informe sugería posibles soluciones a ambos problemas. Para el problema de HCPCS, CMS podría “exigir a los proveedores que incluyan en las reclamaciones códigos nacionales de medicamentos que identifiquen el medicamento específico administrado y el fabricante del medicamento; o para los códigos HCPCS asociados con medicamentos de fuente única de múltiples fabricantes, desarrollar un método para prorratear el número de unidades y monto de las rebajas a cada fabricante”.
Para el tema de Medicaid, CMS podría “usar el MMA [Medicare Modernization Act] Presentar para identificar si un reclamo de la Parte B es para un afiliado con doble elegibilidad; agregar un campo a las reclamaciones de la Parte B para indicar si Medicaid pagará una parte de la reclamación; o desarrollar un mecanismo automatizado para identificar los reclamos de la Parte B por los cuales Medicaid pagará una parte”, dijeron.
Cuando se le preguntó durante la llamada telefónica sobre el informe, Seshamani respondió que ahora que la agencia ha emitido su borrador de guía, “estamos interesados en recibir comentarios sobre este tipo de temas”.
Debido a que los médicos que administran los medicamentos de la Parte B los pagan por adelantado y luego Medicare los reembolsa, el programa de reembolso también parece afectarlos potencialmente, particularmente porque el reembolso de Medicare se calcula en función del precio de venta promedio (ASP) del medicamento más una administración del 6%. tarifa.
En una publicación de Medicare Learning Network el jueves, la agencia dijo que una vez que comience el programa de reembolso, si un fabricante de medicamentos de la Parte B aumenta los precios por encima de la tasa de inflación, “el coseguro del paciente se basará en el 20 % del monto del pago ajustado por inflación para el trimestre y se reflejará como un porcentaje (es decir, menos del 20 %) del monto del pago de Medicare Parte B. La porción de Medicare de su pago aumentará por la diferencia entre el monto del pago de Medicare Parte B y el coseguro del paciente, menos cualquier Deducible y secuestro de la Parte B”.
Por ejemplo, la publicación decía: “si el monto del pago de la Parte B de Medicare por el medicamento es de $100 y el coseguro del paciente es del 18,525 %, le cobraría al paciente $18,52. Por lo general, la parte del pago de Medicare a los médicos por los medicamentos y productos biológicos de la Parte B está limitado al 80%. Cuando se ajusta el coseguro del paciente, el porcentaje de la parte de pago de Medicare será mayor. En este ejemplo, el porcentaje de la parte de Medicare sería 81.475% o $81.48 del monto del pago de la Parte B de Medicare. .”
“Debe cobrar a los pacientes la cantidad correcta de coseguro, que puede cambiar trimestralmente”, decía.
La publicación no abordó el tema de cómo el cálculo de “ASP más 6%” se vería afectado por la ley de reembolso, particularmente cuando el precio de un medicamento aumenta más que la tasa de inflación. Cuando se le preguntó cómo se vería afectado el reembolso del médico en ese caso, un portavoz de Medicare dijo en un correo electrónico que “la parte de Medicare del pago del proveedor aumentará por la diferencia entre el monto del pago de la Parte B de Medicare y el coseguro del paciente, menos cualquier deducible de la Parte B”. y secuestro [a type of payment cut mandated by Congress].”
El Senador Ron Wyden (D-Ore.), presidente del Comité Senatorial de Finanzas, dijo que estaba contento de ver el inicio del programa de reembolso.
“Me complace ver que CMS comienza esta política transformadora de Medicare para proteger a las personas mayores del aumento de precios de las compañías farmacéuticas”, dijo Wyden en un comunicado. “Ya es hora de que las personas mayores dejen de pagar la factura de las estafas que aumentan las ganancias de Big Pharma”.
Habilite JavaScript para ver los comentarios impulsados por Disqus.