Durante una rotación clínica en el Tufts Medical Center en agosto del año pasado, presencié la reestructuración de los departamentos a raíz del reciente cierre del Tufts Children’s Hospital. El 20 de enero de 2022, Tufts había anunciado su plan para cerrar el hospital de sus hijos. A pesar de las protestas de la comunidad, Tufts comenzó la transición de 41 camas pediátricas para pacientes hospitalizados en julio a unidades para adultos y transfirió la atención pediátrica para pacientes hospitalizados al Boston Children’s Hospital (BCH). El bajo volumen pediátrico se citó como una razón para el cierre, a pesar de las demandas récord de unidades pediátricas para pacientes hospitalizados debido a la crisis de salud mental pediátrica y el aumento más reciente de RSV. Si bien quizás sea un movimiento financiero necesario para Tufts, el cierre de otro hospital pediátrico puede reflejar el movimiento nacional hacia la consolidación de los servicios hospitalarios y pediátricos, lo que exacerba aún más las restricciones en el acceso y la monopolización de los servicios.
Consolidación Hospitalaria
La consolidación de hospitales no es nada nuevo. El mercado hospitalario de EE. UU. está increíblemente concentrado y ha empeorado durante la última década. Los defensores de la integración horizontal argumentan que las fusiones reducen los costos de atención médica y mejoran la calidad a través de economías de escala. La fusión puede reducir los costos operativos del hospital a través de la estandarización de los registros médicos electrónicos y la reducción de los servicios. Sin embargo, los estudios muestran que las fusiones no tienen efecto en la calidad de la atención y que los ahorros en costos no se transfieren a los pacientes. De hecho, las fusiones y adquisiciones pueden reducir la competencia y pueden aumentar el poder de negociación de un sistema hospitalario para aumentar los precios. Los informes muestran que casi una quinta parte de todos los mercados hospitalarios en los EE. UU. operan en un entorno de monopolio; y los estudios sugieren que cuando las fusiones tienen lugar en mercados concentrados, los aumentos de precios para las compañías de seguros superan el 20%. Estos aumentos de precios luego se transmiten a los pacientes y contribuyentes a través de primas y copagos más altos.
Servicios pediátricos: ¿dónde estamos?
La consolidación de hospitales puede conducir a un aumento de los precios, la concentración de la atención y la exacerbación de las disparidades en la atención médica. Si bien la consolidación afecta a todas las especialidades, el estado de los servicios pediátricos debe recibir una atención específica. Entre 2008 y 2018, los hospitales de EE. UU. redujeron las camas pediátricas para pacientes hospitalizados en un 11,8 % y las unidades pediátricas para pacientes hospitalizados en un 19,1 %, lo que resultó en un aumento de las distancias para atender a casi una cuarta parte de los niños estadounidenses. Claramente, los servicios pediátricos están cerrando a un ritmo alarmante. Con la creciente presión financiera, los hospitales tienen incentivos para condensar departamentos costosos. Esto puede comenzar como un aumento lento en las transferencias de ED a otras instalaciones. A medida que disminuye el volumen, disminuye la comodidad del personal con pediatría y los proveedores se van, hasta que finalmente, el departamento se cierra por completo.
A pesar de la reputación de Massachusetts de atención médica de alta calidad y la mayor población asegurada en los EE. UU., los hospitales y las comunidades de Massachusetts parecen ser cada vez menos capaces de atender afecciones pediátricas comunes, lo que hace que los servicios pediátricos se restrinjan a los centros académicos especializados.
En un estudio fundamental publicado en JAMA Pediatría, Urbano L. França, PhD, y Michael L. McManus, MD, MPH, evaluaron la capacidad y la regionalización de la atención de adultos frente a la pediátrica en todos los hospitales de cuidados intensivos de Massachusetts entre 2004 y 2014. Los investigadores encontraron que la atención del hospital pediátrico de Massachusetts se ha vuelto más concentrada, con menos niños que pueden recibir atención completa en su comunidad. Los traslados de urgencias a urgencias para pacientes pediátricos aumentaron un 52,7 %, a pesar de una disminución significativa de las visitas y admisiones a urgencias pediátricas. Menos hospitales fueron capaces de atender condiciones pediátricas, y los hospitales comunitarios experimentaron una disminución de más del 40 % en su índice de capacidad hospitalaria pediátrica promedio (que refleja la probabilidad de que un hospital complete la atención de un paciente sin transferencia). Se encontró que más del 75 % de las afecciones pediátricas estaban altamente regionalizadas (en términos de dónde se podía brindar una atención completa), incluidas afecciones comunes como infecciones del tracto respiratorio superior, asma, fracturas de miembros inferiores y apendicitis. Los autores sospechan que la disminución de la capacidad pediátrica en la mayoría de las instituciones no académicas está aumentando la concentración de la atención en los centros académicos. Si bien este estudio no abordó los cambios en la calidad de la atención, creo que es poco probable que una atención de mayor calidad de las instituciones académicas compense los riesgos causados por los retrasos en el diagnóstico y el mayor tiempo de tratamiento para las afecciones pediátricas comunes. Hallazgos similares de creciente regionalización y disminución de la capacidad se han replicado en estudios a nivel nacional.
Si bien Boston tiene la suerte de contar con una gran cantidad de servicios de atención médica, es probable que la transferencia de pediatría de Tufts a BCH aún genere desigualdades en el acceso. Históricamente, las dos instituciones atienden a diferentes poblaciones, con una gran parte de los pacientes de Tufts que no hablan inglés y el 64 % tiene seguro público, en comparación con el 36 % que tiene seguro público en BCH. La reputación académica de BCH también permite un precio más alto, específicamente un 25-38 % más que Tufts, según el seguro. Los precios más altos cobrados a las compañías de seguros generalmente significan costos de desembolso y copagos más altos para los pacientes con seguro privado. Y con BCH ganando más cuota de mercado, es probable que los precios sigan subiendo. No obstante, los funcionarios de ambos hospitales aseguraron al público que los pacientes de Tufts con Medicaid no deben preocuparse, ya que Medicaid cubre la totalidad de sus costos de atención médica. Sin embargo, el aumento de los precios de los hospitales ya ha obligado a muchos planes de atención administrada de Medicaid a restringir el acceso a centros especializados como BCH. En 2016, Neighborhood Health Plan, entonces una división de Partners Healthcare y el más grande de los seis planes de atención administrada de Medicaid en Massachusetts, siguió a HealthNet del Boston Medical Center al restringir el acceso a BCH, alegando que los precios eran demasiado altos. Actualmente, BCH no cubre todos los planes de Medicaid disponibles en Massachusetts. Si estas disparidades existen en una región de atención médica altamente densa como Boston, es fácil imaginar los efectos perjudiciales resultantes del cierre de los departamentos de pediatría en los hospitales comunitarios más rurales.
Por lo tanto, si bien la localización de la atención pediátrica especializada en hospitales pediátricos de gran volumen y centros académicos puede mejorar la atención de algunas afecciones, es probable que la pérdida de la atención primaria pediátrica basada en la comunidad y la consolidación de los servicios reduzcan el acceso, aumenten los precios y retrasen la atención, lo que a peores resultados de salud y mayores disparidades.
Cómo avanzar
Las unidades pediátricas están cerrando en todo el país y la atención pediátrica se está regionalizando en grandes sistemas capaces de aumentar los precios a voluntad. A pesar de la orden ejecutiva del presidente Joe Biden en 2021 que alienta la aplicación continua de la regulación antimonopolio por parte de la Comisión Federal de Comercio (FTC), no se han evitado todas las consolidaciones de hospitales y los cierres de departamentos pediátricos. Si bien los costos y los bajos reembolsos en pediatría son motivo de preocupación, nosotros, como nación, no debemos permitir que las instituciones escojan los servicios de atención médica en función de las finanzas.
Entonces, ¿cuáles son algunas alternativas? Tal vez la legislación debería centrarse en los precios máximos de los servicios de salud. Alternativamente, los hospitales de niños con cuotas de mercado monopólicas podrían recibir el mandato de aceptar un cierto porcentaje de pacientes de Medicaid y atender un área geográfica a través de planes de gestión de la salud de la población. Estas últimas opciones pueden usarse como requisitos para que los hospitales infantiles reciban subsidios, sin fines de lucro o estatus 340b para garantizar que las comunidades locales reciban atención. Además, se requerirá una participación continua en la legislación por parte de médicos, organizaciones médicas y líderes hospitalarios para llamar la atención sobre nuevos cierres de unidades pediátricas.
El cuidado de la salud de los niños es fundamental para el futuro. Si bien los hospitales infantiles y los centros académicos ciertamente brindan una atención excelente, no están equipados para suplantar la pediatría primaria básica para regiones enteras. La dependencia de unos pocos centros especializados para brindar atención a toda una especialidad y grupo de edad creará disparidades en el acceso, retrasará la atención y monopolizará los precios. La pérdida nacional de atención pediátrica basada en la comunidad es perjudicial para la salud de los niños y la pediatría como especialidad, y debe abordarse con medidas locales, estatales y federales.
lucia ryll es estudiante de medicina de cuarto año en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston y candidato a MBA de la Facultad de Negocios Questrom de la Universidad de Boston en 2023.
Habilite JavaScript para ver los comentarios impulsados por Disqus.