A pesar de las preocupaciones sobre el riesgo potencial de sangrado, la trombólisis IV podría administrarse de manera segura a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico dentro de un día de terapia anticoagulante oral directa (DOAC), según datos observacionales de Japón.
Entre los usuarios de DOAC y sus compañeros que no tomaron anticoagulantes orales dentro de las 48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, las tasas de hemorragia intracraneal sintomática, acompañadas de un aumento de ≥4 puntos en la puntuación de la NIH Stroke Scale desde el inicio, fueron un 2,5 % y 2,4 % comparables, respectivamente. después de la administración de alteplasa (tPA), según un registro japonés prospectivo de un solo centro.
Tampoco hubo diferencias significativas en la hemorragia intracraneal dentro de las 36 horas o la mortalidad a los 3 meses.
En particular, la alteplasa aprobada por Japón a una dosis más baja de 0,6 mg/kg, y las pautas del país permiten la trombólisis IV al menos 4 horas después de la dosis de DOAC más reciente en pacientes seleccionados, según Masatoshi Koga, MD, PhD, del National Cerebral and Cardiovascular Center en Oasaka, y colegas en el Diario de la Asociación Americana del Corazón.
El grupo de Koga advirtió que los resultados pueden no extrapolarse a otros países que usan alteplasa a 0,9 mg/kg, y que los japoneses deciden la trombólisis IV para las personas que toman anticoagulantes basándose en ensayos de coagulación no específicos, no necesariamente en concentraciones sanguíneas de ACOD.
Aun así, se informaron hallazgos similares en un análisis reciente de usuarios de DOAC en el registro “Get With the Guidelines-Stroke” de EE. UU.
“La mayoría de las pautas sociales recomiendan no usar alteplasa intravenosa en pacientes que han tomado un ACOD en las 48 horas anteriores, debido al mayor riesgo percibido de hemorragia, aunque la evidencia de esto nunca se ha establecido firmemente”, comentó el Dr. Wayneho Kam. , del Centro Médico de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte, y Ying Xian, MD, PhD, del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas.
“Según estos hallazgos, parece seguro administrar dosis bajas de alteplasa a pacientes seleccionados que habían tomado ACOD dentro de las 24 horas previas al inicio del ACV”, escribieron Kam y Xian en un editorial adjunto. “Dado el beneficio establecido y el riesgo relativamente bajo de daño asociado con la alteplasa en dosis bajas, las pautas futuras pueden considerar omitir el uso reciente de DOAC dentro de las 48 horas como una contraindicación absoluta para la alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo”.
El registro japonés cubrió pacientes consecutivos con accidente cerebrovascular isquémico agudo que se presentaron en un centro desde 2011 hasta 2021. Estos fueron pacientes con accidente cerebrovascular ingresados 7 días desde el inicio de los síntomas o el último tiempo bien conocido.
De los 793 individuos elegibles que recibieron trombólisis IV, 753 no habían tomado anticoagulantes orales, mientras que 40 pacientes habían tomado ACOD: dabigatrán (Pradaxa, n=6), rivaroxabán (Xarelto, n=8), apixabán (Eliquis, n= 16) y edoxabán (Lixiana, n=10), dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. No hubo pacientes con la última ingesta de DOAC 24-48 horas en el estudio.
Los usuarios de DOAC eran mayores (edades 80 vs 76); presentado con puntuaciones más altas en la escala de accidentes cerebrovasculares NIH de referencia (15 frente a 9); y con más frecuencia fibrilación auricular (90,0 % frente a 31,3 %), insuficiencia cardíaca congestiva (22,5 % frente a 9,7 %) y accidentes cerebrovasculares previos (47,8 % frente a 16,1 %).
En última instancia, sin embargo, este grupo aún no tuvo más eventos hemorrágicos importantes (2,5 % frente a 1,1 %) o mortalidad a los 3 meses (5,0 % frente a 5,7 %, respectivamente) que los no usuarios de DOAC, según Koga y colegas. También informaron que los dos grupos compartieron resultados favorables similares a los 3 meses (puntuación modificada de la escala de Rankin 0-2: 59,4 % frente a 58,2 %, PAGS=0,46).
“Por lo tanto, se podría argumentar que las probabilidades de hemorragia intracraneal sintomática serían aún más bajas y las probabilidades de resultados favorables serían incluso más altas en el grupo de ACOD si se pudieran realizar más ajustes”, sugirieron Kam y Xian.
“Aunque este estudio no brindó una respuesta definitiva sobre la seguridad de la alteplasa intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con uso reciente de ACOD, sus hallazgos afirman parcialmente las recomendaciones establecidas por la Japan Stroke Society”, dijeron.
Koga y sus colegas reconocieron que los resultados de su estudio pequeño y de un solo centro deben confirmarse en estudios prospectivos más grandes.
Divulgaciones
El estudio fue financiado por una subvención de la Agencia Japonesa para la Investigación y el Desarrollo Médico.
Koga reveló relaciones con Daiichi Sankyo y el apoyo de Takeda, Daiichi-Sankyo, Nippon Boehringer Ingelheim y Shionogi. Los coautores revelaron relaciones y/o apoyo de Takeda Pharmaceutical, Nippon, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eisai, Panasonic, GE Precision Healthcare, Bristol Myers Squibb, Shimadzu, Bayer Yakuhin, Otsuka, Novartis y Abbott Medical.
Xian reveló el apoyo de la American Heart Association y Genentech y una relación con Boehringer Ingelheim. Kam no reveló ninguna relación con la industria.
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