El fallo de un tribunal federal de que un hospital de Chicago puede demandar a la agencia estatal de Medicaid por supuestamente no garantizar el pago adecuado de las aseguradoras privadas prepara el escenario para una avalancha de demandas similares por parte de los proveedores, si el tribunal supremo del país preserva el derecho de los participantes de Medicaid a demandar.
El Tribunal de Apelaciones del Séptimo Circuito de EE. UU. dictaminó el martes que el Hospital St. Anthony puede demandar al Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois por acusaciones de que el estado no supervisó adecuadamente a las siete compañías de seguros que contrató como organizaciones de atención administrada. El panel anuló un tribunal inferior y decidió que el Hospital St. Anthony “alegaba un reclamo viable de reparación” y tenía derecho a demandar según la ley federal de derechos civiles. La instalación sin fines de lucro afirma que le faltan más de $20 millones en pagos de estas aseguradoras y solicita una orden judicial para obligarlas a procesar las reclamaciones pendientes.
Las quejas de los proveedores sobre los pagos atrasados de los proveedores de atención administrada de Medicaid son comunes. Pero las demandas que buscan obligar a los estados a hacer cumplir los contratos con las aseguradoras no lo son, dijo Tim Jost, profesor emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee.
“Me imagino que otros proveedores intentarían demandar bajo la misma teoría”, dijo Jost. En la mayoría de estados que tener privatizado sus Seguro de enfermedad programa, la mayoría proveedores quejarse de pago problemas de aseguradoras, él dijo.
La demanda del Hospital St. Anthony se basa en la sección 1983 de la Ley de Derechos Civiles de 1871, que protege los derechos federales de las personas contra las acciones ilegales de los funcionarios estatales y permite a las partes demandar para proteger esos derechos. Los afiliados a Medicare tienen el derecho legal de demandar, pero los beneficiarios de Medicaid se han basado durante mucho tiempo en la sección 1983 para hacer valer sus derechos.
“La mayoría de las disputas entre proveedores y pagadores son sobre la puntualidad de los pagos o si se les pagará por servicios particulares”, dijo AJ Barbarito, asociado del grupo de práctica de litigios de ciencias de la vida del bufete de abogados Frier Levitt. “Esto abre la puerta para que los proveedores presenten acciones de la sección 1983 contra los estados para el pago oportuno bajo Medicaid”.
Gran parte del precedente de este caso proviene de otra decisión que tomó el año pasado la corte de apelaciones del séptimo circuito. La familia del paciente con demencia Gorgi Talevski demandó a Health and Hospital Corporation of Marion County, Indiana, alegando que el asilo de ancianos público violó la ley federal de Medicaid al medicar y luego dar de alta a Talevski. Según la ley federal, los proveedores de Medicaid no pueden usar restricciones químicas ni transferir pacientes sin consentimiento.
La familia Talevski afirmó que tenía derecho a demandar a Indiana en virtud de la sección 1983. En mayo, la Corte Suprema acordó revisar si la familia puede demandar al proveedor en virtud de esa disposición legal. los alto tribunal voluntad decidir la Talevski caso algún tiempo este otoño, y jueces voluntad probable concluir la familia no tener la Correcto a demandar, Barbarito dijo.
“En su mayor parte, un tribunal conservador va a ver los reclamos de la sección 1983 que amplían los derechos de las personas para demandar a los estados, van a ver esos casos con mucho escepticismo”, dijo Barbarito. “Mientras que los jueces liberales, los tribunales liberales, tienden a querer expandir los derechos de los individuos contra el estado”.
El presidente del Tribunal Supremo John Roberts y los jueces Clarence Thomas y Samuel Alito han argumentado en casos anteriores que los beneficiarios de Medicaid no pueden demandar a los estados para hacer cumplir los compromisos de los planes de atención administrada porque técnicamente no son partes del contrato entre las dos entidades. los jueces tener además argumentó que Congreso autorizando federal gasto en la público beneficio no conferir un individual Correcto a demandar sobre asuntos tal como Seguro de enfermedad beneficios.
Si la Corte Suprema determina que la familia Talevski no tiene derecho a demandar según la sección 1983, los jueces despojarían a los beneficiarios de Medicaid y a los proveedores que los atienden de un medio para proteger sus derechos, dijo Sara Rosenbaum, profesora de leyes y políticas de salud en Universidad George Washington. Eso marcaría el final de casos como el del Hospital St. Anthony. “Dejaría a los beneficiarios y proveedores sin remedio”, dijo.
Un fallo sobre el caso Talevski llegaría en un momento importante para los beneficiarios, proveedores y compañías de seguros que participan en Medicaid.
La inscripción en Medicaid ha aumentado a un récord de casi 78 millones después de que los estados detuvieran la eliminación de personas de las listas del programa de salud pública durante la emergencia de salud pública federal de COVID-19. Esa declaración está programada para finalizar este mes, aunque es probable que la administración del presidente Joe Biden la extienda por al menos otros 90 días.
Misuri, Norte carolina y Oklahoma son entre la más reciente estados a contrato con salud seguro compañías a administrar sus Seguro de enfermedad programas Cuarenta y un estados emplean algún tipo de atención administrada por Medicaid, según los datos más recientes de Kaiser Family Foundation. Esto ha creado una oportunidad de crecimiento para las aseguradoras privadas.
“Esto es parte del ADN del programa Medicaid”, dijo Rosenbaum. “No se puede tener un programa de un billón de dólares que asegure a casi 80 millones de personas y no tener que enfrentar alguna responsabilidad si hace las cosas mal”.