La atención médica puede diagnosticar enfermedades y lesiones, pero la falta de atención médica no es la causa de la enfermedad o lesión. La medicina es más un arte que una ciencia. La atención de vanguardia cambia con el tiempo. Cuando estaba en la escuela de medicina en 1972, un profesor de medicina comenzó su conferencia informándonos que, “Dentro de 10 años descubrirán que la mitad de lo que les estoy diciendo está mal. Simplemente no sé qué mitad. “
No le dimos aspirina a alguien que sufriera un ataque al corazón hasta después de 1980, pero ahora se administra de forma rutinaria incluso antes de que la víctima llegue al hospital. Hasta la década de 2000, a las mujeres posmenopáusicas se les administraba estrógeno para reemplazar las hormonas que ya no producían, y un estudio encontró ligeras ganancias en la esperanza de vida con el uso de esa terapia. La mayoría ahora considera que esta práctica es dañina.
Considere las comparaciones de atención médica entre naciones para las condiciones que deberían responder a la atención. Aunque para muchas condiciones la atención médica tiene poco que ofrecer, hay muchas otras para las que es beneficiosa: infecciones bacterianas, diabetes, infartos, VIH/SIDA, hipertensión, sangrado materno durante el parto y leucemia en jóvenes. EE. UU. se desempeña mal incluso para esos problemas: estudios repetidos muestran que tenemos una mortalidad considerablemente más alta para condiciones tratables que otras naciones ricas. Aunque las muertes por estas situaciones están disminuyendo en general, las mejoras son lamentablemente vergonzosas en los EE. UU. Al comparar las muertes evitables y la reducción de la mortalidad en 10 años (2009-2019) entre los países ricos, el Commonwealth Fund muestra a los EE. UU. como el peor.
¿Por qué no se subrayan las deficiencias de la atención médica? Porque competirían con las victorias de la sanidad.
Los médicos nos enorgullecemos de “salvar vidas”. Recuerdo asistir a mi primer código de emergencia como estudiante de medicina en Stanford. El corazón de alguien dejó de latir y un médico en formación administró una descarga desfibriladora que reinició el corazón. Después de que llegó el jefe de residentes, preguntó quién había electrocutado al paciente. Una mano hizo un gesto y dijo solemnemente: “Salvaste una vida”. Salvar vidas, sembrado en mi mente cuando era niño, es la metáfora de la atención médica.
¿Pero es verdad? En demasiados casos, no es la atención médica lo que hace el ahorro.
Como médico interno una noche de 1973, miré un número de la Revista de enfermedades infecciosas, que contiene un artículo de Edward Kass, MD, PhD, un renombrado médico de enfermedades infecciosas de Harvard. En ese artículo, “Enfermedades infecciosas y cambio social”, Kass presentó datos sobre muertes por diversas enfermedades infecciosas desde la década de 1850 en Inglaterra y Gales, donde se habían mantenido registros confiables. Señaló que las personas más pobres eran constantemente más propensas a sucumbir a las infecciones. Teniendo en cuenta la tuberculosis, la difteria, la escarlatina, el sarampión y la tos ferina, presentó datos que demostraban que las muertes por estos problemas se redujeron drásticamente incluso antes de la llegada de los antibióticos o las vacunas. Kass argumentó que esta disminución en las muertes se debió a mejoras en las circunstancias socioeconómicas y los niveles de vida, no a la atención médica. Lo llamó “el acontecimiento más importante en la historia de la salud del hombre”. Me tomó algunas décadas asimilar los conceptos que leí ese día, pero el artículo de Kass me impulsó a comenzar a hacer preguntas importantes. Una de esas preguntas fue: ¿cómo podemos distinguir el beneficio de la atención médica de la amenaza?
Considere brindar a dos grupos de personas diferentes niveles de atención médica, con un grupo recibiendo toda la atención gratuita que desee y el otro teniendo que copagar parte del costo. En el Rand Health Insurance Study, más de 4000 adultos fueron asignados al azar a uno de estos dos grupos. Los que tenían que pagar parte del costo de su atención utilizaron un tercio menos de servicios y tuvieron un tercio menos de hospitalizaciones que los que tenían atención gratuita. ¿El resultado? Esencialmente no hay diferencias en las tasas de mortalidad.
Una versión más extrema de este enfoque considera lo que sucede con las tasas de mortalidad cuando los médicos se declaran en huelga. Una revisión de la literatura sugiere que la mortalidad en realidad disminuye cuando los médicos no van a trabajar. Se realizó un estudio de personas que recibieron menos tratamiento debido a una huelga de médicos para la huelga de anestesiólogos de 1976 que duró un mes en el condado de Los Ángeles. Las tasas de mortalidad de los forenses del condado cayeron durante la huelga. Luego, las muertes aumentaron debido a que se pospusieron las cirugías electivas.
Este hallazgo inesperado, que menos atención no siempre es menos salud, se ha confirmado una y otra vez, pero las razones detrás de esto no están claras. Una posible explicación es que siempre que la atención médica en sí misma se ha considerado como una posible causa de muerte, siempre es uno de los factores principales.
El primer estudio importante sobre daños médicos se publicó en 1991. Investigadores de la Escuela de Medicina de Harvard revisaron una muestra de historias clínicas de hospitales de Nueva York correspondientes a 1984 y documentaron “eventos adversos” que resultaron de la atención brindada. Los problemas comunes fueron reacciones a medicamentos prescritos e infecciones de heridas quirúrgicas. Hubo complicaciones de procedimientos técnicos, como dejar un instrumento en el cuerpo durante la cirugía o un dispositivo que no funcionaba correctamente. Se encontró que los eventos adversos eran comunes, con una proporción sustancial que terminaba en la muerte.
Desde entonces, muchos estudios realizados en diferentes países por diferentes investigadores han encontrado que los daños médicos son comunes. Un hallazgo clave: ser admitido en un hospital puede resultar en un riesgo sustancial de morir solo por el tratamiento, y cuanto más enfermo esté y más tiempo permanezca, mayor será el riesgo.
La gente muere en su búsqueda de atención médica. Los números de estas muertes varían. En la edición de 2015 de Best Hospitals de Noticias de EE. UU. e informe mundial, un artículo sobre la seguridad del paciente reveló que un análisis “colocó el número de muertes prevenibles cada año en 440.000”. En 2016, un estudio realizado por cirujanos de la Universidad Johns Hopkins presentó el error médico como la tercera causa principal de muerte en Estados Unidos. Los New York Times informó en 1998 que más de 100.000 personas mueren cada año a causa de reacciones adversas a medicamentos.
Sin embargo, la atención de los medios a las aproximadamente 500.000 muertes relacionadas con el tratamiento al año en los EE. UU. es escasa. Pero merece mucha más atención mediática de la que recibe.
Todo esto no pretende desacreditar el acceso a la atención médica necesaria. El acceso universal a la atención médica adecuada es un referente de una sociedad sana. Millones en este país carecen de ese acceso. Estados Unidos tiene un largo viaje por delante para alcanzar este objetivo.
Este extracto fue adaptado del próximo libro, La desigualdad nos mata a todos: lecciones de salud de COVID-19 para el mundo (Routledge, 11 de noviembre de 2022, tapa blanda), de Stephen Bezruchka. Usado con permiso. Reservados todos los derechos.
Stephen Bezruchka, MD, MPH, es profesor docente asociado emérito en el Departamento de Sistemas de Salud y Salud de la Población y el Departamento de Salud Global de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington.
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