Las mujeres de ASHA: con exceso de trabajo, mal pagadas y al borde del colapso

Hay un dicho en el dialecto Chhattisgarhi. Todos están felices, Mitanin guarda silencio por la tristeza. Todos están presentes en los momentos de alegría, pero en los de tristeza, sólo hay Mitaninas. La palabra se traduce como “amigos”. Una amistad, entre mujeres, una con la promesa de la compasión. En 2002, Mitaninas También pasó a simbolizar el cuidado, cuando el recién formado estado de Chhattisgarh designó a mujeres para desempeñar el papel de trabajadoras sanitarias comunitarias. Eran defensores de comunidades con escasos recursos, rostros amigables de un sistema de salud distante, agentes tanto del cambio como del trabajo de cuidados.

Mitaninas inspiró el marco ASHA tres años después. La activista de salud social acreditada, un grupo de casi 10 lakh de mujeres vestidas con sari hoy en día, es una amiga. Su labor asistencial determina el alcance y el éxito de los planes de salud de la India. Pero los agentes del cambio también se cansan. Cada ASHA realiza un ‘turno triple’, repartido entre el hogar, la comunidad y los centros de salud. Con exceso de trabajo y mal remunerados, están atrapados en un ritmo frenético: muchos no comen bien ni duermen lo suficiente, y corren el riesgo de padecer anemia, desnutrición y enfermedades no transmisibles, según un nuevo estudio financiado por la Beca Amit Sengupta sobre Derechos Humanos. Documentó la limitada autonomía que tienen los trabajadores de la salud sobre su tiempo, dinero y bienestar.

Los expertos ubican la triple carga de las ASHA a lo largo de un eje de desigualdades de poder, donde se cruzan el género, la casta y la economía informal. Como mujeres ‘voluntaria’, y no trabajadoras de la salud designadas, las experiencias de las ASHA trascienden “capas de marginación”, dice Bijoya Roy, investigadora de salud pública en el Centro de Estudios sobre el Desarrollo de la Mujer. Hay una violencia económica, física y psicológica inherente a su papel, elaborada cuidadosamente por un sistema que se niega a asignar valor a su trabajo. “Las ASHA brindan atención, pero no son atendidas por nadie, ni siquiera por el sistema de ninguna manera”. Sólo durante el reciente presupuesto provisional el gobierno central anunció su decisión de proporcionar cobertura de seguro médico gratuito para todos los trabajadores y ayudantes de ASHA y Anganwadi en el marco del plan Ayushman Bharat. En 2018, el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar aprobó un paquete de beneficios de ASHA, que brinda cobertura por accidentes, muertes e invalidez.

Un día en el trabajo

La encuesta, realizada durante la pandemia de COVID-19, rastreó las vidas de 40 ASHA en el bloque Phanda en Bhopal. Para muchos, el día comienza al amanecer. Cocinan, van a buscar agua, completan otras tareas y pronto comienzan a visitar las casas de la comunidad. Las comidas son erráticas e irregulares: casi el 30% de los ASHA dijeron que no tienen tiempo para comer por la mañana; algunos llevan comida para el almuerzo, mientras que otros dicen que se vieron obligados a comprar en el mercado. Alrededor del 13% de los ASHA dijeron que no comen nada en todo el día. En casa, las mujeres dijeron que eran las últimas en comer en la familia.

Casi la mitad de los ASHA tampoco duermen ni descansan lo suficiente. “La ASHA tiene una triple carga que soportan todas las trabajadoras”, explicó Vandana Prasad, profesional de salud pública asociada con Public Health Resource Network. “Ella se ocupa de las tareas domésticas, del cuidado de los niños y de todos los hogares y familias para el sistema de salud, y eso también con una remuneración muy baja”. En Phanda, más de la mitad se casaron entre 18 y 20 años, y alrededor del 50% de las ASHA tuvieron su primer hijo antes de los 25.

Fuera de los hogares, las tareas bajo su ámbito laboral también se han ampliado: comenzó con la salud maternoinfantil y ahora incluye seguimiento de vacunación, registro de datos, aprendizaje sobre cuidados paliativos, denuncia de casos de violencia doméstica, prestación de apoyo de salud mental y más. . “En nombre del trabajo por turnos, estamos aumentando la carga que soportan los voluntarios, que reciben salarios insuficientes y trabajan demasiado”, comenta el Dr. Roy.

Las condiciones climáticas extremas añaden un grado de precariedad. Los ASHA están de pie o usan una bicicleta durante los picos de humedad y calor. Los informes sugieren que los riesgos laborales de trabajar durante olas de calor o un clima errático pondrán en peligro a la fuerza laboral informal. El calor extremo también crea una ‘doble carga” para las mujeres, según un informe del Centro de Resiliencia de la Fundación Adrienne Arsht-Rockefeller. Son más vulnerables a enfermarse a causa del calor, y al mismo tiempo son responsables de realizar trabajos de cuidados remunerados y no remunerados. El deterioro de las condiciones ambientales altera su lugar de trabajo, pero “hay poca discusión sobre cambiar el horario de trabajo” u ofrecerles escudos protectores, dijo el Dr. Roy. Algunos estados ofrecen impermeables, paraguas y bicicletas a las ASHA, pero las políticas deben ser más conscientes de sus necesidades, añade.

La vulnerabilidad de las ASHA al estrés por calor no califica técnicamente como un ‘riesgo laboral’: una ASHA es un voluntario, no un ‘trabajador’ a los ojos del sistema. “El término ‘riesgo ocupacional’ en sí implica esencialmente que alguien está en una ocupación… pero a la ASHA se le niega eso. Todo lo que hace es bajo su propio riesgo”, explica el Dr. Prasad.

Sus hábitos alimentarios, horarios irregulares y escasez de alimentos nutritivos los hacen vulnerables a la desnutrición, la anemia y las enfermedades no transmisibles. Casi la mitad de las ASHA encuestadas en Phanda se encuentran en la categoría de obesidad o sobrepeso; menos del 3% tiene bajo peso. Las exigencias impuestas a su tiempo y cuerpo también aumentaron el riesgo de enfermedades no transmisibles, según el informe.

La salud de una ASHA no es una carga individual: sólo si está en buena forma (emocional y físicamente) puede trabajar en beneficio de las mujeres, los niños y la sociedad. Un reciente PLOS Salud Pública Global El estudio agrega peso a este vínculo: la probabilidad de que una mujer acceda a servicios maternos y tenga un parto más seguro en una institución aumenta 1,6 veces si estuvieran conectados con ASHA. Los investigadores argumentaron que una “inversión continua y sistemática para fortalecer el programa ASHA” está indisolublemente ligada al avance de los resultados de salud infantil y materna de la India.

Barreras monetarias

Como voluntarios, los ASHA reciben honorarios e incentivos basados ​​en el desempeño. Entre las ASHA de Madhya Pradesh, los ingresos mensuales familiares oscilaban entre 5.000 y 15.000 rupias. Además, las ASHA dependían en gran medida de los incentivos del departamento de salud y muy pocas obtenían ingresos adicionales como trabajadoras domésticas o a través de empresas locales.

Se convierte en una forma de “violencia económica”, señala el Dr. Roy, cuando se retrasan sus salarios y se reciben honorarios fijos meses después. Los ASHA incurren en gastos de bolsillo para los costos logísticos de su trabajo: fotocopias, viajes, recarga de datos móviles. Las ASHA de Bhopal gastaron hasta el 63% de sus ingresos en costos logísticos, que el departamento no reembolsó.

. Sin embargo, como trabajadores honorarios, su salud todavía no está cubierta por el Plan de Salud del Gobierno Central (CGHS) o programas similares. Los ASHA, como trabajadores de la salud, tienen un mayor acceso a la atención primaria de salud.

La exclusión del propio CHGS “muestra cuánto se preocupa el sistema de salud por las personas que atienden a otros”, dice el Dr. Roy. ,

Muchas caras de la violencia

Las jerarquías de género y casta dentro del sistema de salud dan forma aún más al bienestar de las ASHA. Los informes de ASHA que enfrentan abuso, acoso y agresión reciben escasa cobertura; algunos se destacaron durante la pandemia de COVID-19. Como encarnación física de un sistema de salud pública, “cuando las cosas van mal, el sistema la repudia y la comunidad la ataca”, señala el Dr. Prasad. Sin sistemas de reparación ni espacio para expresar sus preocupaciones, “no tiene adónde ir”.

Históricamente, las ASHA y otras trabajadoras de la salud provienen de comunidades marginadas. Trabajan con las instituciones Panchayati Raj (PRI) y los sistemas médicos, entidades donde la composición social es tradicionalmente de hombres de comunidades privilegiadas. Trabajar dentro de este sistema de salud es una “fuente de estrés”, señala el Dr. Prasad. “Las ASHA siempre han sido el escalón más bajo del sistema de salud… los menos poderosos”.

Un conflicto opera en su rol como ASHA. Hay un mayor sentido de estatus y pertenencia en la comunidad. Como mujeres, también les da la libertad de ocupar espacios públicos y moverse fuera de los espacios domésticos. “Obtienen poder en la comunidad, pero en el sistema de salud son impotentes”, dice el Dr. Prasad.

Cuidando las ASHA de la India

El National Health Systems Resource publicó en 2011 un informe que documenta los deberes, la jerarquía y el mecanismo de presentación de informes de las ASHA. El documento no menciona las condiciones laborales ni los desafíos que enfrentan.

Muchas ASHA se unen con la esperanza de convertirse en trabajadores permanentes, adhiriéndose a un sistema con la esperanza de que eventualmente pueda ofrecer seguridad social. La resistencia sin resolución, durante meses y años, alimenta su impotencia e intensifica la violencia emocional. Un ASHA dijo que se espera que estén encadenados a su teléfono; Muchas ASHA trabajan con miedo a ser despedidas si niegan los servicios de atención.

Las expectativas se les han escapado hasta el momento. En todo el país, millones de trabajadoras sanitarias (ASHA, ANM y Anganwadis) se están movilizando. Las carreteras de Maharashtra, Andhra Pradesh y Karnataka están cubiertas de tonos rosados ​​y rojos. Exigen honorarios fijos; jornada laboral estipulada; acceso a licencias de maternidad y prestaciones de pensión. Todos los derechos institucionales que conlleva ser un “empleado del gobierno”.

“Lo más importante que decir sobre [an ASHA] es que no se le otorga el estatus de trabajadora de la salud, y todo lo demás conduce o se deriva de eso”, señala el Dr. Prasad. El trabajo de cuidados las empoderaba, pero también las empobrecía física y emocionalmente.

El Dr. Prasad sostiene que la India debería “hacer de tripas corazón”. “Si todas las ASHA deciden declararse en huelga y negarse a trabajar, el sistema de salud colapsará prácticamente”.

Sin ningún cambio de política, el sistema seguirá enmarcando a las ASHA como “voluntarias”, descuidando sus derechos, conocimientos y bienestar. Para la comunidad, las mujeres vestidas con sari hace mucho tiempo que trascendieron la etiqueta de “voluntaria”. Una mujer en Phanda los ve como amigos: a medida que funcionan los ASHA, “todos se unen en la felicidad y la tristeza”.

(Esta historia es parte de la Beca Amit Sengupta sobre Derechos de la Salud. La encuesta fue realizada por Shilpa Jain en 2021, durante el cierre de COVID-19).