Más médicos ahora pueden recetar buprenorfina a los usuarios de opiáceos. ¿Ayudará?

BALTIMORE — La buprenorfina, un medicamento para tratar la adicción a los opiáceos, ha estabilizado silenciosamente el consumo de drogas de Randall Lambert durante los últimos 15 años, incluso cuando el caos lo rodeaba. Entró y salió en bicicleta de los centros de rehabilitación y de la cárcel, pero la buprenorfina que tomó alivió sus ansias de heroína y le impidió la abstinencia. Ahora está sobrio, vive en un centro de rehabilitación y fomenta la relación con sus tres hijos y su madre.

“Tuve que reconstruir tantas veces”, dijo una tarde reciente el Sr. Lambert, quien trabaja en el sitio de rehabilitación supervisando los medicamentos para otros residentes. Pero la buprenorfina, dijo, “me llevó a un lugar donde me limpie”.

Ahora la buprenorfina, que alguna vez estuvo altamente restringida, está disponible para que muchos más médicos la receten a sus pacientes, como resultado de un cambio significativo en la política federal de medicamentos que eliminó un requisito de licencia especial conocido como “Exención X”. En diciembre, el Congreso aprobó el cambio como parte de un paquete de gastos del gobierno, ampliando drásticamente el grupo de médicos y trabajadores de la salud que podrían recetar el medicamento.

Cientos de miles de proveedores se han vuelto recientemente elegibles para tratar a los usuarios de opioides con él, un movimiento que el presidente Biden celebró en su discurso sobre el Estado de la Unión el mes pasado.

El Sr. Biden habló en un momento desesperado en la epidemia de sobredosis de la nación. Si bien más de 100,000 personas mueren cada año por sobredosis de drogas en los Estados Unidos, muchas de ellas por fentanilo, los médicos especialistas en adicciones dicen que solo un porcentaje modesto de estadounidenses que usan opioides regularmente reciben tratamiento.

Pero los expertos en adicciones advierten que levantar las restricciones de buprenorfina puede no ser una panacea. Las brechas del sistema de salud para llegar a los usuarios de opiáceos siguen siendo enormes a pesar de un aumento catastrófico de muertes por sobredosis en los últimos años, dicen esos expertos.

Las facultades de medicina tienden a no incorporar la adicción a los opiáceos en sus planes de estudio, lo que deja a los médicos más jóvenes sin capacitación específica en el tratamiento de consumidores de drogas. Algunos proveedores de salud con prácticas médicas ocupadas desconfían de las necesidades psiquiátricas y sociales de los usuarios de opioides. El tratamiento para las personas negras e hispanas suele ser irregular y más corto. E incluso cuando alguien obtiene una receta de buprenorfina, es posible que algunas farmacias no la dispensen.

“Para mejorar el acceso, puede ser que eliminar la exención X ayude, pero puede no ser suficiente”, dijo el Dr. David Fiellin, médico especialista en adicciones de la Escuela de Medicina de Yale que ha capacitado a otros médicos que buscan exenciones X. El riesgo, agregó, era “el acceso sin calidad”.

La buprenorfina es un opioide que generalmente se toma en casa y que alivia los antojos y previene la abstinencia. A menudo se administra con el nombre de marca Suboxone, que se administra en pequeñas tiras de color naranja debajo de la lengua.

El acceso a la buprenorfina podría dispararse este año. El Dr. Rahul Gupta, director de la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas de la Casa Blanca, dijo en una entrevista que alrededor de 130.000 proveedores de salud tenían una exención X a fines del año pasado, cuando se abolió la regla. Ahora, dijo, dos millones de prescriptores registrados en la Administración de Control de Drogas pueden dar buprenorfina a los usuarios de opioides.

La buprenorfina es uno de los dos medicamentos efectivos comúnmente recetados para la adicción a los opiáceos; el otro es metadona. Tiene ventajas significativas sobre la metadona, que está tan restringida que generó un hashtag en Twitter, #freemethadone. Los pacientes deben viajar regularmente a clínicas especiales para recibir dosis de metadona, incluso si tienen privilegios limitados para llevar a casa.

Tonia Stevens, una conserje jubilada, realiza dos viajes largos en autobús cinco días a la semana para su tratamiento con metadona desde un centro de adicciones en Baltimore administrado por la Universidad de Maryland.

El esfuerzo requerido para organizar su vida en torno al tratamiento de la adicción la dejó abatida. “Cuanto más lo intentas, más se te cierran las puertas”, dijo.

El uso de ambos medicamentos no se acepta de manera uniforme. Algunos programas de tratamiento y legisladores conservadores se han mostrado reacios a promover la buprenorfina, considerándola como el intercambio de un opioide por otro. Algunos legisladores han sugerido que la eliminación del requisito de exención X podría dar lugar a que médicos mal capacitados tomen decisiones de prescripción desinformadas, o al uso indebido o la venta del medicamento.

La representante Diana Harshbarger, republicana de Tennessee y farmacéutica, advirtió en una audiencia el mes pasado que algunas personas calientan tiras de buprenorfina y se las inyectan, citando lo que los expertos en salud dicen que es un método raro e ineficaz.

Hasta diciembre, los médicos que pasaron por el proceso de obtener una exención aún enfrentaban un límite en la cantidad de pacientes que podían tratar con el medicamento a la vez. Los obstáculos podrían parecer arduos para los médicos que no están seguros de trabajar con usuarios de opioides, ya que funcionan como una estructura de permiso para evitar ese trabajo en sus prácticas, dijeron expertos en adicciones. Muchos estadounidenses vivían lejos de los médicos que tenían una exención.

Los pacientes también se han enfrentado a reglas cambiantes sobre cómo pueden obtener el medicamento. Durante la emergencia de salud pública por la pandemia, el gobierno federal ha permitido recetar buprenorfina inicialmente en citas por video o teléfono.

El Sr. Lambert, que vive en Hagerstown, Maryland, renovó su receta el mes pasado a través de una cita de telesalud con el centro de adicciones de Baltimore. Cuando comenzó la cita, el Dr. Umer Farooq borró su renuncia X en un formulario de computadora, un momento que encapsuló los cambios de la legislación federal.

La semana pasada, la DEA propuso que después de que se levante la emergencia de salud pública por la pandemia en mayo, los médicos se limitarían a recetar un suministro de buprenorfina para 30 días a los pacientes que no hayan tenido una cita en persona, un cambio que podría restringir el acceso a la medicacion. Omitir dosis de tratamiento puede conducir a la abstinencia y elevar el riesgo de recaída.

El centro de adicciones de la Universidad de Maryland, junto al Museo del Ferrocarril B&O, destaca el alcance de la ayuda que los usuarios de opioides podrían necesitar. Además de una clínica que dispensa buprenorfina y metadona, la instalación incluye un consultorio de atención primaria, obstetras y ginecólogos, psiquiatras, terapeutas y consejeros, un programa de intercambio de jeringas y un área común donde los pacientes pueden relajarse u obtener ayuda de los empleados para encontrar vivienda.

Al otro lado de la calle hay un recordatorio de las vulnerabilidades de una ciudad que lucha contra la propagación mortal del fentanilo: un edificio al que le faltan ventanas y está tapiado, junto al cual la gente a veces vende o consume drogas.

Los expertos en adicciones dicen que la eliminación del requisito de exención puede terminar redirigiendo a los pacientes de entornos especializados a la atención primaria, que ha carecido de médicos que receten buprenorfina.

“No es diferente a tratar de trabajar con alguien que tiene diabetes y su nivel de azúcar en la sangre no se puede controlar, o alguien que tiene problemas para controlar su dieta y presión arterial alta”, dijo el Dr. Gupta, jefe de drogas de la Casa Blanca.

La semana pasada, Sandy Ford, residente de Baltimore, renovó su receta de Suboxone en una cita de atención primaria con el Dr. Aaron Greenblatt, médico de familia de la Universidad de Maryland. La Sra. Ford había recibido atención primaria en la clínica por otros problemas de salud que enfrentaba, incluidos dolor de espalda y piernas y pérdida de apetito.

Con su consumo de drogas bajo control con buprenorfina, estaba buscando trabajo.

“Mis pensamientos son claros”, dijo. “Mi mente está clara”.

Los centros de salud calificados a nivel federal, donde muchos estadounidenses pobres y sin seguro médico reciben servicios de atención primaria, serán más importantes para administrar buprenorfina ahora que se eliminó el requisito de la exención. Las regulaciones relajadas también beneficiarán a los obstetras y ginecólogos, ya que el trastorno por uso de opioides entre las mujeres embarazadas ha aumentado en los últimos años. En el centro de Baltimore, el Dr. Eric Weintraub, psiquiatra de la Universidad de Maryland, supervisa las clínicas de telesalud para los reclusos, otro grupo clave que podría recibir más medicamentos.

Algunos médicos todavía dudan en abrir sus prácticas al tratamiento con opioides, ya que lo ven como una tarea complicada que podría disminuir la atención a otros pacientes. El Dr. Nel Trasybule, médico de atención primaria de la Universidad de Maryland que tiene una práctica ocupada con residentes de Baltimore de todas las edades y una variedad de problemas de salud, trabaja con varios usuarios de opioides. Pero sin una exención X, dependía de especialistas en manejo del dolor para tratarlos.

“Definitivamente no me gustaría que esa fuera la razón principal por la que los pacientes vienen a verme”, dijo sobre la prescripción de buprenorfina.

Megan Wojtko, directora clínica de Choptank Community Health, una red de clínicas comunitarias en la zona rural de Maryland, dijo que si bien algunos de sus médicos más nuevos tenían exenciones X y podían tratar a los consumidores de opioides con buprenorfina antes de diciembre, muchos médicos de las clínicas no lo tenían.

“Es solo una cosa más en un momento en que hemos estado haciendo muchas cosas más”, dijo. La eliminación del requisito de exención, agregó, “funcionará a largo plazo, pero necesitamos muchos recursos externos e internos para reducir el estigma y brindarle al equipo la capacitación y la estructura que realmente necesitan”.

La Dra. Elizabeth Salisbury-Afshar, médica especialista en adicciones de la Universidad de Wisconsin-Madison, que ha capacitado a médicos para recetar buprenorfina, dijo que había “tantos problemas de escasez de salud en las áreas rurales” que sería difícil para los proveedores de atención médica satisfacer la demanda. , “porque no hay suficientes médicos”.

El Dr. Fiellin, el médico de Yale, dijo que algunos médicos en las sesiones de capacitación que realizó para las exenciones X percibieron un estigma asociado con el medicamento.

“Pensaron que estaba bien proporcionar tratamiento durante seis a ocho meses, pero que nadie debería tomar este medicamento para siempre”, dijo. “Habría límites arbitrarios”. Agregó que “los pacientes tendrían dificultades” si se les cortara la buprenorfina.

Las consecuencias se muestran en el centro de Baltimore. Charlene Williams estaba tomando café allí la semana pasada mientras su hija jugaba Jenga a su lado. Ella estaba allí para su dosificación de metadona. La Sra. Williams una vez estuvo sin hogar, dormía en su automóvil y se bañaba en un baño de Popeyes.

Le gustaba tomar buprenorfina al comienzo de la pandemia, dijo, antes de que su médico dejara de trabajar con ella. Si bien la metadona alivia sus ansias de opioides, dijo que estaba cansada de llevar a su hija al centro la mayoría de los días para recuperar su medicamento. Quería estar presente en su vida.

“Me quedo, abrazo, sostengo”, dijo, describiendo su rutina a la hora de acostarse con su hija. “Me hace llorar que ella quiera estar debajo de mí todo el tiempo”.