La ablación con catéter ha existido durante mucho más tiempo para la arritmia ventricular que para la fibrilación auricular, pero hay mucho menos decidido sobre qué terapia antitrombótica debe seguir a las ablaciones ventriculares, ya que no ha habido grandes ensayos aleatorizados como guía.
Pero la base de evidencia se fortaleció esta semana y favorece el tratamiento posterior al procedimiento con un anticoagulante oral directo (ACOD) en lugar de la terapia antiplaquetaria con aspirina para los pacientes que se someten a ablación por radiofrecuencia (RF) para tratar las arritmias del ventrículo izquierdo (VI).
El riesgo a 30 días de accidente cerebrovascular isquémico o ataque de isquemia transitoria (AIT) fue mucho más alto para los pacientes que tomaron aspirina a diario después de la ablación por radiofrecuencia por taquicardia ventricular (TV) o contracciones ventriculares prematuras (PVC) en un ensayo aleatorizado multicéntrico.
Aquellos de sus 246 pacientes que recibieron aspirina también fueron mucho más propensos a mostrar lesiones asintomáticas en las resonancias magnéticas cerebrales realizadas tanto 24 horas como 30 días después del procedimiento.
Los hallazgos muestran la importancia de la terapia DOAC después de los procedimientos de ablación ventricular, un entorno para el que no existen pautas basadas en evidencia, “para mitigar el riesgo de eventos tromboembólicos sistémicos”, dijo Dhanunjaya Lakkireddy, MD, Kansas City Heart Rhythm Institute, Overland Park , Kansas. Habló en una presentación para los medios de comunicación sobre el ensayo, llamada STROKE-VT, durante las sesiones científicas 2021 de la Heart Rhythm Society, que se llevaron a cabo virtualmente y en el lugar en Boston.
El riesgo de accidente cerebrovascular y AIT aumentó en asociación con varios problemas de procedimiento, incluidos algunos que los operadores podrían cambiar para lograr mejores resultados, observó Lakkireddy.
“Los tiempos de ablación por radiofrecuencia prolongados, especialmente en aquellos con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo bajas, son definitivamente de mayor riesgo”, al igual que los procedimientos que involucraron el abordaje transaórtico retrógrado para hacer avanzar el catéter de ablación, en lugar de un abordaje transeptal.
El abordaje transaórtico retrógrado debe evitarse en tales procedimientos, “siempre que puede ser evitado “, dijo Lakkireddy, quien presentó formalmente STROKE-VT en las sesiones de HRS y es el autor principal de su informe publicado aproximadamente al mismo tiempo en JACC: electrofisiología clínica.
El ensayo tiene limitaciones, pero “es un estudio muy importante, y creo que este podría convertirse en nuestro estándar de atención para el manejo de la anticoagulación después de las ablaciones del lado izquierdo de TV y PVC”, dijo Mina K. Chung, MD, Cleveland Clinic. comentarista invitado después de la presentación de Lakkireddy.
La forma en que se trata a los pacientes con antitrombóticos después de las ablaciones ventriculares puede variar ampliamente, a veces según la “sensación subjetiva del operador de cuán extensa es la ablación”, Christine M. Albert, MD, MPH, Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles, no participa en el estudio, dijo durante la rueda de prensa de STROKE-VT.
Eso es consistente con las pautas, que proponen una terapia de anticoagulación oral después de ablaciones ventriculares más extensas y antiplaquetarios cuando la ablación es más limitada, basada más en el consenso que en la evidencia firme, como lo describe Jeffrey R. Winterfield, MD, Medical University of South Carolina, Charleston y Usha Tedrow, MD, MSc, Brigham and Women’s Hospital, Boston, en un editorial adjunto.
“Estos son realmente los primeros datos de un ensayo aleatorio, que yo sepa, que tenemos sobre esto. Así que creo que influirá en las pautas”, dijo Albert.
“Esto debería cambiar la práctica”, acordó Jonathan P. Piccini, MD, MHS, Duke University, Durham, Carolina del Norte, que tampoco forma parte de STROKE-VT. “Mucha evidencia en el juicio es consistente y proporciona una historia convincente, sin mencionar que, en mi opinión, el estudio probablemente subestima el valor de los DOAC”, dijo. theheart.org | Cardiología de Medscape.
Eso se debe a que los pacientes asignados a los ACOD tenían tiempos de ablación mucho más largos, “por lo que su riesgo era incluso mayor que en el grupo de aspirina”, dijo Piccini. Los tiempos de ablación promediaron 2095 segundos en el grupo DOAC, en comparación con sólo 1708 segundos en el grupo de aspirina, probablemente porque la preponderancia de ablaciones de TV sobre PVC para aquellos que recibieron un DOAC fue aún mayor en el grupo de aspirina.
De los 246 pacientes asignados a aspirina o un ACOD, generalmente un inhibidor del factor Xa, el 75% se había sometido a ablación de TV y el resto a ablación por PVC. Su edad media era de 60 años y solo el 18% eran mujeres. Ninguno había experimentado un evento cerebrovascular en los 3 meses anteriores.
La razón de probabilidades (OR) a 30 días para AIT o accidente cerebrovascular isquémico en pacientes que recibieron aspirina, en comparación con un ACOD, fue de 12,6 (IC del 95%, 4,10 – 39,11; PAG <0,001).
El OR correspondiente para las lesiones cerebrales asintomáticas por resonancia magnética a las 24 horas fue 2,15 (IC del 95%, 1,02 – 4,54; PAG = 0,04) y a los 30 días fue 3,48 (IC del 95%, 1,38 – 8,80; PAG = .008).
| Resultados después de la ablación ventricular, DOAC posterior al procedimiento frente a aspirina, en STROKE-VT | ||||
| Punto final | DOAC,% (n = 23) | Aspirina,% (n = 123) | PAG Valor | |
|---|---|---|---|---|
| Carrera | 0 | 6.5 | .001 | |
| TIA | 4.9 | 17,9 | .001 | |
| Evento cerebral asintomático por resonancia magnética | ||||
| 24 horas | 12,2 | 22,8 | .03 | |
| 30 dias | 6.5 | 17,9 | .006 | |
La tasa de accidente cerebrovascular o AIT fue similar en los pacientes que se sometieron a ablación por TV y PVC (14% frente a 16%, respectivamente; PAG = .70). Hubo menos eventos cerebrovasculares asintomáticos por resonancia magnética a las 24 horas para los sometidos a ablación de TV (14,7% y 25,8%, respectivamente; p = 0,046); pero la diferencia entre las tasas se atenuó en 30 días (11,4% y 14,5%, respectivamente; PAG = .52).
La OR para AIT o accidente cerebrovascular asociado con el abordaje transaórtico retrógrado, realizado en aproximadamente el 40% de los pacientes, en comparación con el abordaje transeptal en el resto, fue de 2,60 (IC del 95%, 1,06 – 6,37; PAG = .04).
“El estudio nos dice que es seguro y, de hecho, preferible anticoagular después de un procedimiento de ablación. Pero el hallazgo más importante, quizás, no fue el relacionado con la hipótesis central. Y ese fue el efecto del acceso retrógrado”, Paul A. Friedman , MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, como comentarista invitado después de la presentación formal del ensayo por parte de Lakkireddy.
El hecho de que se realice una ablación ventricular mediante el abordaje transaórtico retrógrado o transeptal depende a menudo de la ubicación de los objetivos de ablación en el ventrículo izquierdo. Pero en algunos casos es una cuestión de preferencia del operador, Piccini observado.
“Hay algunas situaciones en las que, en realidad, es mejor hacer la aorta retrógrada, y hay algunos casos que es mejor hacerla transeptal. Pero ahora habrá una mayor carga de pruebas”, dijo. Dados los hallazgos de STROKE-VT, es posible que los operadores deban considerar que un procedimiento de ablación ventricular que puede realizarse por vía transeptal quizás debería hacerse de esa manera de manera consistente.
Lakkireddy revela haber trabajado en una oficina de oradores para Boston Scientific, Biosense Webster y Janssen Pharmaceuticals; y recibir honorarios o honorarios por conferencias o consultoría de Abbott, Stereotaxis y Atricure. Chung no tenía “nada relevante que revelar”. Piccini declara recibir honorarios o honorarios por conferencias o consultoría de Sanofi, Abbott, ARCA Biopharma, Medtronic, Philips, Biotronik, Allergan, LivaNova y Myokardia; e investigación en conjunto con Bayer Healthcare, Abbott, Boston Scientific y Philips. Friedman revela la realización de investigaciones en conjunto con Medtronic y Abbott; poseer derechos de propiedad intelectual con AliveCor, Inference, Medicool, Eko y Anumana; y recibir honorarios o honorarios por conferencias o consultoría de Boston Scientific. Winterfield y Tedrow no hicieron declaraciones.
JACC Clin Electrofisiol. 29 de julio de 2021. Informe, Editorial
Heart Rhythm Society (HRS) 2021 Sesiones científicas. Presentado el 29 de julio de 2021.
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