A medida que los investigadores aprenden más sobre la etiología genética de la inmunopatología, han podido comprender más claramente las enfermedades autoinflamatorias raras pero debilitantes de formas que han mejorado la identificación y el tratamiento de estas enfermedades. En el Congreso Europeo de Reumatología de este año, dos investigadores describieron las nuevas recomendaciones de EULAR de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el manejo de dos grupos de tales enfermedades autoinflamatorias: interleucina (IL) – Interferonopatías mediadas por 1 y tipo I, y sospecha de síndrome de activación de macrófagos (MAS) y linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH).
Estas son las primeras recomendaciones de EULAR para estas enfermedades, según Loreto Carmona, MD, PhD, presidenta del comité del programa científico EULAR y directora científica del Instituto de Salud Musculoesquelética de Madrid, España.
“Son enfermedades raras y hay una gran necesidad de estandarizar el diagnóstico y la atención para la seguridad y la evolución de los pacientes”, dijo Carmona. Noticias médicas de Medscape. “Estas enfermedades necesitan una gran experiencia y, por lo tanto, los expertos están tratando, todavía son preliminares, de agregar claridad a su manejo”. Carmona no participó en el desarrollo de las directrices y moderó la sesión durante la cual se presentaron.
“El conocimiento rápidamente emergente de las causas genéticas de las nuevas enfermedades autoinflamatorias sistémicas, que se presentan típicamente en la primera infancia con inflamación sistémica y específica de órganos grave y crónica, relacionó la patogénesis de la enfermedad con la producción patológica de las principales citocinas proinflamatorias”, dijo la presentadora Raphaela Goldbach- Mansky, MD, investigador principal y jefe de la Unidad de Estudios de Enfermedades Autoinflamatorias Traslacionales del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE. UU., Dijo a los asistentes al congreso. Esta mayor comprensión condujo a los “tratamientos dirigidos y anticitocinas que han cambiado la vida de los pacientes”, dijo.
Las directrices se basaron en los productos de tres grupos de trabajo para cada tipo de enfermedad. Después de reunirse para plantear preguntas clínicas, los grupos realizaron revisiones sistemáticas de la literatura a través de EMBASE, PubMed y Cochrane Library para publicaciones fechadas desde 1970 hasta agosto de 2020 que excluían estudios en idiomas distintos al inglés, informes de casos y modelos animales o ciencias básicas estudios. Luego se reunieron nuevamente para desarrollar declaraciones finales de consenso.
Los grupos de trabajo de interferonopatía y enfermedades autoinflamatorias sistémicas mediadas por IL-1 (EAS) se reunieron a lo largo de 2020, y el grupo de trabajo de HLH / MAS se reunió en marzo y abril de 2021.
“Se necesita mucha experiencia con estas enfermedades para siquiera pensar en ellas”, dijo Carmona. “Aún no nos han presentado todos los detalles de las recomendaciones, pero esperamos que sean claras porque son muy necesarias”.
Señaló que estas recomendaciones preliminares se basan en la mejor evidencia disponible hasta la fecha junto con la experiencia de paneles multidisciplinarios.
“Necesitamos estar familiarizados con estas recomendaciones, ya que la mayoría de nosotros, ya sea si somos reumatólogos pediátricos o adultos, enfrentaremos algún problema con estas enfermedades en algún momento”, dijo Carmona. Noticias médicas de Medscape.
SAID mediados por IL-1
Las recomendaciones para los SAID mediados por IL-1 se centraron en la deficiencia de mevalonato quinasa (MKD), el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS), las criopirinopatías (CAPS) y la deficiencia del antagonista del receptor de IL-1 (DIRA). La presentación de estas afecciones implica brotes crónicos o intermitentes de inflamación sistémica y orgánica que pueden causar daño orgánico progresivo, morbilidad y aumento de la mortalidad si no se tratan. El diagnóstico requiere un equipo multidisciplinario cuya evaluación debe incluir complicaciones relacionadas con la enfermedad y planes de atención a largo plazo.
El estudio diagnóstico debe incluir pruebas genéticas utilizando secuenciación de próxima generación, ya que esto “facilita el inicio de tratamientos específicos, asesoramiento genético e informa el pronóstico” para pacientes con CAPS, TRAPS, MKD y DIRA, Erkan Demirkaya, MD, científico de Children’s Health Research El Instituto y profesor de reumatología pediátrica de la Universidad de Western Ontario en Londres, Canadá, dijo a los asistentes. La evaluación también debe incluir un estudio clínico que se centre en el grado de afectación de los órganos inflamatorios y la detección de comorbilidades relacionadas con la enfermedad y el tratamiento.
“El objetivo de la terapia es controlar los signos y síntomas clínicos y normalizar los biomarcadores de laboratorio de la inflamación sistémica”, dijo Demirkaya. Los objetivos de seguimiento a largo plazo deben centrarse en lo siguiente:
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“Tratamiento adecuado ajustado a las necesidades del niño en crecimiento y prevención de manifestaciones inflamatorias sistémicas y órgano-específicas;
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Fomento de las habilidades de autogestión y toma de decisiones médicas;
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Iniciar un programa de transición a la atención especializada para adultos en pacientes adolescentes “.
Interferonopatías de tipo 1
Las recomendaciones para este grupo de enfermedades se centraron en dermatosis neutrofílica atípica crónica con lipodistrofia y temperaturas elevadas (CANDLE) / síndromes autoinflamatorios asociados con proteasomas (PRAAS), vasculopatía asociada con STING de inicio en la infancia (SAVI) y síndrome de Aicardi-Goutières (AGS) .
De manera similar, estos pacientes presentan inflamación crónica y específica de órganos que conduce a daño orgánico progresivo, morbilidad y mayor riesgo de mortalidad cuando no se maneja. Cada una de estas enfermedades requiere un diagnóstico genético confirmado para que los tratamientos puedan ser dirigidos y el paciente reciba asesoramiento genético apropiado, detección de complicaciones e información sobre el pronóstico, dijo Goldbach-Mansky.
Los objetivos del tratamiento para las interferonopatías tipo 1 son “reducir la inflamación sistemática y orgánica para prevenir o limitar el desarrollo de la progresión de la lesión o daño orgánico y mejorar la calidad de vida”, dijo Goldbach-Mansky a los asistentes.
Cada paciente requiere un equipo médico multidisciplinario que realice un seguimiento a largo plazo de la actividad de la enfermedad, el daño a órganos específicos y cualquier complicación relacionada con el tratamiento.
Manejo de HLH / MAS
El reconocimiento y el manejo tempranos de HLH y MAS pueden ser un desafío porque existe hiperinflamación sistémica a lo largo de un continuo inmunopatológico con hallazgos clínicos y de laboratorio típicamente inespecíficos, dijo Goldbach-Mansky, pero la consideración holística y longitudinal de estos hallazgos “son reconocibles y justifican una evaluación diagnóstica rápida”. Incluso si el paciente no cumple con todos los criterios de diagnóstico específicos para HLH / MAS, puede ser necesario comenzar las terapias, dijo.
Un punto importante a considerar es que “la hiperinflamación sistémica puede asociarse con hiperferritinemia y puede progresar a HLH / MAS potencialmente mortal”, dijo Goldbach-Mansky. Además, aunque “la hiperinflamación sistémica y HLH / MAS pueden ocurrir en casi cualquier estado inflamatorio”, ciertos desencadenantes comunes y condiciones predisponentes pueden indicar la necesidad de considerar estas condiciones y comenzar el tratamiento apropiado si es necesario. Parte del manejo efectivo de la hiperinflamación sistémica y HLH / MAS es determinar cualquier factor modificable que contribuya a la enfermedad y mitigarlo o tratarlo.
HLH / MAS requiere una intervención urgente basada en el grado de inflamación del paciente y la extensión de la disfunción orgánica, afirman las recomendaciones. Los objetivos del tratamiento incluyen prevenir o limitar la inmunopatología, preservar la integridad del diagnóstico y minimizar la toxicidad relacionada con la terapia.
Carmona, Goldbach-Mansky y Demirkaya han informado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Tara Haelle es una periodista científica independiente con sede en Texas que escribe sobre investigación médica. Encuéntrala en @tarahaelle
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