Un niño de nueve años murió de sepsis después de que los médicos y enfermeras omitieran una nota “significativa” del médico de cabecera, según una investigación.
Dylan Cope, de Newport, fue trasladado al Hospital Grange en Cwmbran, Torfaen, el 6 de diciembre de 2022 después de que su médico de cabecera escribiera “consulta apendicitis”, pero esta nota no fue leída.
El médico jefe de turno esa noche dijo que las referencias al médico de cabecera no se imprimían ni se incluían en las notas de los pacientes debido a lo ocupado que estaba el departamento.
El tribunal también escuchó cómo el padre de Dylan debería haber sido dirigido a un administrador de llamadas al 999, pero no se debió a un error..
Dylan fue reingresado en el hospital el 10 de diciembre y murió el 14 de diciembre por shock séptico, con disfunción multiorgánica causada por la perforación del apéndice.
El Dr. Singh, cirujano pediátrico consultor del Hospital Universitario de Nottingham, dijo que la nota del médico de cabecera que identificaba apendicitis y hacía referencia a que Dylan “guardaba” el lado derecho de su abdomen era importante.
“Esa fue una información muy, muy significativa”, dijo.
El Dr. Singh explicó que los médicos deben descartar la apendicitis “por todos los medios posibles” antes de pasar a otros diagnósticos.
El tribunal escuchó que la unidad de evaluación de emergencia infantil del Hospital Grange estaba “funcionando muy por encima de su capacidad” la noche en que admitieron a Dylan.
El tribunal escuchó a una enfermera practicante que creía que Dylan iba a ser atendido por un registrador, pero esto no sucedió.
El Dr. Singh dijo que si Dylan hubiera sido remitido a un cirujano esa noche, éste le habría diagnosticado apendicitis y lo habría mantenido en el hospital.
Se informó al tribunal que el ritmo cardíaco de Dylan aumentó mientras estaba en el hospital.
El Dr. Singh dijo: “Este fue un hallazgo muy significativo que debería haber alertado para su ingreso. En el shock séptico cada minuto cuenta.”
En la investigación se leyó la prueba pericial del Dr. Simon Nadel, intensivista pediátrico consultor en el hospital St Mary’s de Londres.
Dijo: “En mi opinión, sobre el equilibrio de probabilidades, Dylan tenía apendicitis cuando se presentó el 6 de diciembre”.
Dijo que en su opinión Dylan “habría muerto cualquiera que fuera el tratamiento que se hubiera iniciado”, cuando estuvo en el hospital.
El Dr. Nadel dijo: “En mi opinión, sobre el equilibrio de probabilidades, Dylan tenía apendicitis cuando se presentó el 6 de diciembre”.
Dijo que cuando Dylan fue readmitido en el hospital, las posibilidades de que sobreviviera eran “del 50% o menos”.
El tribunal también escuchó que el padre de Dylan, Laurence Cope, llamó al servicio no urgente del NHS 111 días después de que su hijo fuera dado de alta, pero esperó dos horas hasta que contestaran su llamada.
Un jefe del NHS 111 le dijo al tribunal que cuando se respondió la llamada, el operador registró información incorrecta, lo que no logró generar una respuesta al 999.
Peter Brown, jefe de Operaciones del 111 en ese momento, dijo que Laurence Cope hizo la llamada telefónica a las 12:48 del 10 de diciembre, pero su llamada no fue respondida hasta las 14:49, una espera de más de dos horas.
Brown dijo que el objetivo para responder llamadas era de 60 segundos.
“Simplemente no lo estábamos logrando”, dijo, añadiendo que el día de la llamada de Cope, el servicio había recibido más de 9.000 llamadas -en comparación con las 4.000 habituales- debido a la preocupación por el estreptococo A.
Dijo que los volúmenes de llamadas estaban “más allá de cualquier cosa” que el servicio hubiera visto anteriormente.
El tribunal escuchó que el Sr. Cope logró hablar con un operador de llamadas que registró información incorrecta.
En la investigación se escuchó que al Sr. Cope le preguntaron: “¿Dylan se encuentra gravemente enfermo?”, a lo que él respondió que su hijo estaba “gravemente enfermo”.
Sin embargo, el operador de llamadas registró por error un “no” en el sistema en respuesta a esa pregunta.
Brown dijo que si el operador de llamadas hubiera grabado “sí”, lo habría conectado con un operador de llamadas del 999.
Luego dijo que el operador de llamadas no transmitió “una serie de datos críticos” a un médico del 111.
“Esa fue una oportunidad perdida”, dijo.
El tribunal escuchó que el operador de llamadas abandonó el servicio.
Brown dijo que ha habido cambios en el sistema 111 desde la muerte de Dylan, incluido el reemplazo del sistema informático por un sistema “moderno y adecuado para su propósito” que ahora permite a los médicos ver las notas del médico de cabecera.
Dijo que se había vuelto a capacitar a los operadores de llamadas y a los médicos, y que el servicio había “trabajado mucho” para responder más llamadas de “moda oportuna”.
El tribunal también escuchó a la Dra. Yvette Cloette, directora clínica de pediatría de la Junta de Salud de la Universidad Aneurin Bevan, quien investigó el tratamiento de Dylan en el Hospital Grange.
Dijo que “estaba excepcionalmente ocupado” la noche en que admitieron a Dylan y que un colega había sentido que “el sistema no era seguro” durante ese período.
Dijo que la junta de salud no habló con los padres de Dylan tan pronto como deberían y que reconoció que la enfermera que atendió a Dylan no leyó las notas de su médico de cabecera.
Dijo que a veces habría una o dos horas de retraso hasta que esas notas se colocaran en el sistema informático, pero dijo que ahora van directamente al sistema.
El Dr. Cloete dijo al tribunal que Dylan no debería haber sido enviado a casa.
“Lo sé, pero no estaba destinado a ser enviado a casa”, dijo.
La investigación continúa.
2024-05-23 20:11:36
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