ASA no es el mejor antiplaquetario en CAD establecida: metanálisis

El antiplaquetario de elección para la prevención secundaria a largo plazo para pacientes con arteriopatía coronaria (CAD) bien puede ser un P2Y₁₂ inhibidor como clopidogrel o ticagrelor en vez de aspirinasugiere un metanálisis a nivel de paciente de siete ensayos aleatorios.

Los más de 24 000 pacientes en el metanálisis, llamado PANTHER, habían documentado CAD estable, antes infarto de miocardio (MI), o revascularización coronaria percutánea o quirúrgica reciente o remota.

Aproximadamente la mitad de los pacientes en cada ensayo de monoterapia antiplaquetaria recibieron clopidogrel o ticagrelor, y la otra mitad recibió aspirina. Los seguimientos variaron de 6 meses a 3 años.

Los que toman un P2Y₁₂ inhibidor mostró una reducción del 12% en el riesgo (PAG = 0,012) para el resultado primario de eficacia, una combinación de muerte cardiovascular (CV), infarto de miocardio y ataque, durante una mediana de alrededor de 1,35 años. La diferencia se debió principalmente a una reducción del 23 % en el riesgo de infarto de miocardio (PAG < .001); la mortalidad no pareció verse afectada por la asignación del tratamiento antiplaquetario.

Aunque el P2Y₁₂ los grupos inhibidor y aspirina fueron similares con respecto al riesgo de sangrado mayor, el P2Y₁₂ El grupo inhibidor mostró reducciones significativas en el riesgo de sangrado gastrointestinal (GI), trombosis definitiva del stent y ataque hemorragico; las tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico estuvieron muy por debajo del 1% en ambos grupos.

Los efectos del tratamiento fueron consistentes en todos los subgrupos de pacientes, incluso si la comparación de aspirina fue con clopidogrel o ticagrelor.

“Tomados en conjunto, nuestros datos desafían el papel central de la aspirina en la prevención secundaria y respaldan un cambio de paradigma hacia P2Y₁₂ monoterapia con inhibidores como estrategia antiplaquetaria a largo plazo en la considerable población de pacientes con arterioesclerosis coronariadijo Felice Gragnano, MD, PhD. elcorazon.org | Cardiología Medscape. “Dado [their] eficacia superior y seguridad general similar, P2Y₁₂ pueden preferirse los inhibidores [over] aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con CAD”.

Gragnano, de la Universidad de Campania Luigi Vanvitelli, Caserta, Italia, quien calificó a PANTHER como “la síntesis más grande y completa de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorios que comparan P2Y₁₂ monoterapia con inhibidor con monoterapia con aspirina”, es el autor principal del estudio, que fue Publicado en línea 3 de julio en el Revista del Colegio Americano de Cardiología.

Las directrices actuales recomiendan la aspirina como monoterapia antiplaquetaria para pacientes con CAD establecida, dijo Gragnano, pero “la primacía de la aspirina en la prevención secundaria se basa en ensayos históricos realizados en las décadas de 1970 y 1980 y puede que no se aplique a la práctica contemporánea”.

Además, ensayos posteriores que compararon P2Y₁₂ inhibidores con aspirina para la prevención secundaria produjo “resultados inconsistentes”, posiblemente debido a sus poblaciones heterogéneas de pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o enfermedad vascular periférica, él dijo. Los metanálisis a nivel de estudio en esta área “ofrecen evidencia no concluyente” porque no han evaluado los efectos del tratamiento exclusivamente en pacientes con CAD establecida.

La mayoría de los 24 325 participantes de los siete ensayos tenían antecedentes de infarto de miocardio y algunos tenían enfermedad arterial periférica (EAP); las tasas fueron 56,2% y 9,1%, respectivamente. La revascularización coronaria, ya sea percutánea o quirúrgica, se había realizado en alrededor del 70%. La mayoría (61%) había presentado síndromes coronarios agudosy el resto había presentado CAD crónica.

Alrededor del 76% de las cohortes combinadas eran de Europa o América del Norte; el resto eran de Asia. La edad media de los pacientes fue de 64 años y alrededor del 22% eran mujeres.

En total, 12.175 habían sido asignados a P2Y₁₂ monoterapia con inhibidores (el 62 % recibió clopidogrelm y el 38 % recibió ticagrelor); 12.147 recibieron aspirina en dosis que oscilaban entre 75 mg y 325 mg al día.

El índice de riesgo (HR) para el resultado primario de eficacia, P2Y₁₂ inhibidores versus aspirina, se redujo significativamente, a 0,88 (IC del 95 %, 0,79 – 0,97; PAG = .012); el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un evento primario durante 2 años fue 121, indica el informe.

El HR correspondiente para MI fue 0,77 (IC 95 %, 0,66 – 0,90; PAG < 0,001), para un beneficio de NNT de 136. Para los eventos clínicos adversos netos, el HR fue 0,89 (IC del 95 %, 0,81 – 0,98; PAG = .020), para un NNT de beneficio de 121.

El riesgo de sangrado mayor no fue significativamente diferente (HR, 0,87; IC del 95 %, 0,70 – 1,09; PAG = 0,23), ni riesgos de ictus (HR, 0,84; IC 95 %, 0,70 – 1,02; PAG = 0,076) o muerte cardiovascular (HR, 1,02; IC 95 %, 0,86 – 1,20; PAG = .82).

Aún así, el P2Y₁₂ El grupo inhibidor mostró reducciones de riesgo significativas para lo siguiente:

• Sangrado GI: HR, 0,75 (IC 95 %, 0,57 – 0,97; PAG = .027)

• Trombosis de stent definitiva: HR, 0,42 (IC 95 %, 0,19 – 0,97; PAG = .028)

• Accidente cerebrovascular hemorrágico: HR, 0,43 (IC 95 %, 0,23 – 0,83; PAG = .012)

Los hallazgos actuales “generan hipótesis, pero no son definitivos”, dijo Dharam Kumbhani, MD, de la Universidad de Texas Southwestern, Dallas. elcorazon.org | Cardiología de Medscape.

No está claro “si aspirina o P2Y₁₂ la monoterapia con inhibidores es mejor para el uso de mantenimiento a largo plazo entre pacientes con CAD establecida. Históricamente, la aspirina ha sido el agente elegido para esta indicación”, dijo Kumbhani, quien junto con James A. de Lemos, MD, de la misma institución, escribieron un editorial que acompaña el informe PANTHER.

“Ciertamente sería apropiado considerar P2Y₁₂ monoterapia preferentemente para pacientes con alto riesgo previo o actual de GI o sangrado intracranealpor ejemplo”, dijo Kumbhani. Para el resto, aspirina y P2Y₁₂ los inhibidores son “alternativas razonables”.

En su editorial, Kumbhani y de Lemos llaman al metanálisis PANTHER “un estudio bien hecho con implicaciones clínicas potencialmente importantes”. Los hallazgos “tienen sentido biológico: los inhibidores de P2Y12 son agentes antiplaquetarios más potentes que la aspirina y tienen menos efecto sobre la integridad de la mucosa gastrointestinal”.

Pero por ahora, escriben, “tanto aspirina como P2Y₁₂ los inhibidores siguen siendo alternativas viables para la prevención de eventos aterotrombóticos entre pacientes con CAD establecida”.

Gragnano no tuvo revelaciones; los conflictos potenciales para los otros autores están en el informe. Kumbhani no reporta relaciones relevantes; de Lemos ha recibido honorarios por su participación en juntas de monitoreo de seguridad de datos de Eli Lilly, Novo Nordisk, AstraZeneca y Janssen.

J Am Coll Cardiol. Publicado en línea el 3 de julio de 2023. Abstracto, Editorial

Batya Swift Yasgur, MA, LSW, es una escritora independiente con una práctica de asesoramiento en Teaneck, Nueva Jersey. Es colaboradora habitual de numerosas publicaciones médicas, incluidas Medscape y WebMD, y es autora de varios libros de salud orientados al consumidor, así como de Behind the Burqa: Our Lives in Afghanistan y How We Escaped to Freedom (las memorias de dos valientes afganos). hermanas que le contaron su historia).

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