Lenta pero constantemente, Marlene Nathanson se estaba recuperando. Había sufrido un derrame cerebral en noviembre de 2022 en su casa de Minneapolis y pasó una semana en un hospital; después, cuando llegó a Episcopal Homes en St. Paul para rehabilitación, no podía caminar. La debilidad en su brazo y mano derechos la dejaron incapaz de alimentarse por sí misma y su habla quedó algo confusa.
Pero después de tres semanas de terapia física, ocupacional y del habla, “estaba progresando mucho”, dijo su esposo, Iric Nathanson. “Sus terapeutas fueron muy alentadores”. Nathanson, que entonces tenía 85 años, había comenzado a moverse usando un andador. Su brazo se estaba fortaleciendo y su habla casi había vuelto a la normalidad.
Luego, un miércoles por la tarde, uno de sus terapeutas les dijo a los Nathanson que su plan Medicare Advantage había rechazado una solicitud para cubrir tratamiento adicional. “Tiene que abandonar nuestras instalaciones antes del viernes”, dijo el terapeuta en tono de disculpa.
Nathanson, que entonces tenía 82 años, se sentía ansioso y enojado. No veía cómo podría conseguir asistentes y equipos de atención domiciliaria en 48 horas. Además, dijo, “no parecía correcto que los terapeutas y profesionales no pudieran determinar el curso de su atención” y tuvieran que ceder a los dictados de una compañía de seguros. “Pero aparentemente sucede con frecuencia”.
Lo hace. Medicare tradicional rara vez requiere la llamada autorización previa para los servicios. Pero prácticamente todos los planes Medicare Advantage lo invocan antes de aceptar cubrir ciertos servicios, particularmente aquellos que conllevan precios elevados, como quimioterapia, estadías en el hospital, atención en hogares de ancianos y atención médica domiciliaria.
“La mayoría de las personas se topan con esto en algún momento si permanecen en un plan Medicare Advantage”, dijo Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del programa de políticas de Medicare en KFF, la organización sin fines de lucro de investigación de políticas de salud. Después de años de fuerte crecimiento, más de la mitad de los beneficiarios de Medicare están ahora inscritos en planes Advantage, administrados por compañías de seguros privadas.
En 2021, esos planes recibieron más de 35 millones de solicitudes de autorización previa, según un análisis KFFy rechazó alrededor de dos millones, o el 6 por ciento, total o parcialmente.
“La razón fundamental que utilizan los planes es que quieren evitar una atención innecesaria, imprudente o despilfarradora”, dijo David Lipschutz, director asociado del Centro para la Defensa de Medicare, una organización sin fines de lucro, que con frecuencia escucha quejas sobre la autorización previa tanto de pacientes como de proveedores de atención médica. Pero añadió que también es “una medida de contención de costos”. Las aseguradoras pueden ahorrar dinero restringiendo la cobertura; También han aprendido que pocos beneficiarios cuestionan las denegaciones, aunque tienen derecho a hacerlo y normalmente ganan cuando lo hacen.
Los planes Medicare Advantage son capitados, lo que significa que reciben una cantidad fija de dólares públicos por paciente cada mes y pueden conservar una mayor parte de esos dólares si la autorización previa reduce los servicios costosos. “Los planes consisten en tomar decisiones financieras en lugar de decisiones médicas”, dijo Lipschutz. (Ventaja de Medicare nunca ha ahorrado dinero para el programa Medicare.)
Este tipo de críticas han circulado durante años, respaldadas por dos informes de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. En 2018, un informe encontró Problemas “generalizados y persistentes” relacionados con denegaciones de autorización previa y pagos a proveedores. Señaló que los planes Advantage anularon el 75 por ciento de esas denegaciones cuando los pacientes o proveedores apelaron.
En 2022, el informe de un segundo inspector general reveló que El 13 por ciento de las solicitudes de autorización previa denegadas cumplieron con las reglas de cobertura de Medicare. y probablemente habría sido aprobado por Medicare tradicional.
En ese momento, según un análisis del KFF, la proporción de denegaciones de autorizaciones previas revocadas en apelación había alcanzado el 82 por ciento, lo que plantea la posibilidad de que muchas “no deberían haber sido denegadas en primer lugar”, dijo el Dr. Biniek.
Sin embargo, pocas denegaciones (sólo alrededor del 11 por ciento) son apeladas. El año pasado, un estudio de KFF encontró que el 35 por ciento de todos los beneficiarios de Medicare no sabía que tenían el derecho legal de apelar; El 7 por ciento pensó erróneamente que no tenía ese derecho.
Además, el proceso de apelación puede ser complejo y una carga para quienes ya atraviesan crisis sanitarias. “Las aseguradoras pueden negar más agresivamente porque saben que la gente no apela”, añadió el Dr. Biniek.
Ante las denegaciones, los pacientes pueden pagar de su bolsillo la atención que debería estar cubierta; si no pueden permitírselo, algunos simplemente se dan por vencidos. “La gente no recibe la atención a la que tiene derecho”, afirmó Lipschutz.
En respuesta a los informes del inspector general y a una creciente ola de quejas, los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid han establecido dos nuevas reglas para proteger a los consumidores y agilizar la autorización previa.
Entre otras acciones, aclaró que los planes Medicare Advantage deben cubrir la misma “atención médicamente necesaria” que el Medicare tradicional. “CMS realizará una supervisión” para garantizar el cumplimiento, dijo la agencia en un correo electrónico a The Times; sus mecanismos de aplicación incluyen sanciones financieras.
A partir de 2026, otra nueva regla acelerará el proceso, reduciendo el tiempo en el que las aseguradoras deben responder a las solicitudes de autorización previa de 14 a siete días. (Para “solicitudes aceleradas”, son 72 horas). La regla también requerirá que los planes de seguro publiquen información de autorización previa: números de solicitudes, tiempos de revisión, denegaciones y apelaciones, en sus sitios web. El año siguiente, los planes deben adoptar un nuevo sistema digital para que los planes y los proveedores puedan compartir de manera más eficiente información sobre la revisión de la autorización previa.
Los pacientes y los grupos de defensa tienen aliados poderosos en sus esfuerzos por reformar la autorización previa; Los proveedores de atención médica también se han quejado. El Asociación Médica de Estados Unidosel Asociación Americana de Hospitales y otros grupos profesionales y comerciales han pedido un cambio; Representantes de ambos partidos en el Congreso han presentado legislación.
“Medicare Advantage nos hace superar muchos obstáculos”, dijo el Dr. Sandeep Singh, director médico de Good Shepherd Rehabilitation Network en Allentown, Pensilvania. “Ha creado mucho estrés en el sistema de atención médica”. Hace unos años, su organización tenía un “especialista en verificación de seguros” cuyo trabajo consistía en manejar solicitudes de autorización previa y apelaciones; ahora emplea a tres.
La autorización previa ha retrasado las admisiones, afirmó el Dr. Singh. Ha alejado a los pacientes de hospitales especializados como Good Shepherd, con sus programas de terapia intensiva, hacia hogares de ancianos estándar o atención domiciliaria, añadió, donde los pacientes reciben menos horas de terapia y enfrentan tasas más altas de rehospitalización. Desvía tiempo que el personal preferiría dedicar a la atención al paciente.
En un fin de semana reciente, el Dr. Singh pasó dos horas coordinando y presentando una apelación para un paciente con daño en la médula espinal y traumatismo cerebral. Después de 19 días en Good Shepherd, “ha recorrido un largo camino, pero no puede estar sola en casa de manera segura”, dijo. Sin embargo, su aseguradora “nos decía que la expulsáramos ahora”. En cambio, decidió extender su estadía mientras proceden las apelaciones de autorización previa. “Desafortunadamente, tendremos que absorber los costos”, alrededor de 1.800 dólares al día, dijo.
¿Las nuevas reglas de Medicare marcarán la diferencia? Hasta ahora, en Good Shepherd, “seguimos viendo el mismo nivel de resistencia” por parte de los planes Advantage, dijo el Dr. Singh.
Lipschutz, del Centro para la Defensa de Medicare, dijo: “Está claro que la intención está ahí, pero aún no se sabe si esto está funcionando”.
“Todo se reduce a la aplicación de la ley”, dijo. Sin embargo, destacó una lección de los investigadores: vale la pena apelar.
Generalmente. A principios de 2022, Nathanson recibió un diagnóstico de cáncer de próstata. Su oncólogo ordenó una resonancia magnética especializada; su plan Advantage dijo que no. Pero su médico se puso en contacto con la aseguradora y, después de algunas idas y venidas, aceptó cubrir la exploración. Nathanson está en remisión, aunque todavía está exasperado por el retraso de dos a tres semanas en su atención.
Sin embargo, el llamamiento para una mayor rehabilitación en Episcopal Homes para la Sra. Nathanson no revirtió la negativa de su aseguradora. Se quedó dos días más, lo que le costó a la pareja $1,000 de su bolsillo; se sintieron afortunados de poder pagarlo.
Después de romperse una cadera el otoño pasado, la Sra. Nathanson ahora vive en Episcopal Homes. A ella también le molesta que su aseguradora anule a sus profesionales de atención médica. “Ojalá me hubiera quedado con ellos más tiempo”, dijo en un correo electrónico. “Pero tuve que irme a casa antes de estar listo”.
2024-05-25 11:03:44
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