¿Cómo se define la enfermedad de Alzheimer?
El Grupo de Trabajo Internacional (IWG) argumentó que para el uso clínico diario, una definición biológica por sí sola, la base del marco del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer (NIA-AA), no es suficiente.
Las personas cognitivamente intactas pueden tener evidencia de biomarcadores de patología tanto de la beta amiloide como de la tau, pero es posible que no desarrollen signos clínicos de la enfermedad de Alzheimer en su vida, dijo Bruno Dubois, MD, de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris en Francia, y un grupo de otros 19 IWG médicos.
“Además, se puede observar un patrón positivo de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer en otras enfermedades cerebrales en las que la patología de la enfermedad de Alzheimer está presente como una comorbilidad”, escribió el equipo en el Lancet Neurology.
“Recomendamos que el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se restrinja a las personas que tienen biomarcadores positivos junto con fenotipos específicos de la enfermedad de Alzheimer, mientras que las personas cognitivamente intactas con biomarcadores positivos deben considerarse solo en riesgo de progresión a la enfermedad de Alzheimer”, propuso el IWG.
Si bien el marco NIA-AA de 2018 estaba destinado a fines de investigación, “ha generado debate y desafíos con respecto a su uso en la práctica clínica diaria”, señaló el grupo.
En 2011, los criterios de NIA-AA definieron tres etapas preclínicas de la enfermedad de Alzheimer: primero aparecieron las lesiones amiloides, luego la patología tau y la neurodegeneración, y luego los cambios cognitivos sutiles.
En 2016, un documento de consenso de IWG y NIA-AA incluyó la enfermedad de Alzheimer diagnosticada en una etapa preclínica basada en la positividad de beta amiloide y tau in vivo “cuando el riesgo [of progression to clinical Alzheimer’s disease] es alto.”
En el marco de investigación de 2018 NIA-AA, el diagnóstico de Alzheimer se centró exclusivamente en una definición de biomarcador basada en amiloide, tau y neurodegeneración (ATN).
“El desarrollo de biomarcadores in vivo ha movido el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer desde la etapa de demencia hacia la etapa prodrómica y ha introducido el potencial para el diagnóstico preclínico (es decir, antes de la aparición de los síntomas)”, observaron Dubois y sus coautores.
“Según el estado de ATN, la enfermedad de Alzheimer podría considerarse como una condición puramente biológica, disociada de un componente clínico o estado individual”, escribió el equipo. “Como consecuencia, el término enfermedad de Alzheimer incluye un continuo que va desde individuos sin deterioro cognitivo hasta personas con demencia severa”.
Los desafíos se centran principalmente en las etapas preclínicas de la enfermedad de Alzheimer, dijeron los autores del IWG, y señalaron que una limitación importante de una definición biológica de la enfermedad de Alzheimer es su baja precisión predictiva. “Varios estudios indican que la presencia tanto de tau como de beta amiloide es insuficiente para predecir definitivamente la aparición de síntomas (deterioro cognitivo leve o demencia) en individuos sin deterioro clínico”, escribió el equipo.
Un diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer necesita la experiencia de un médico para evaluar tanto los datos clínicos como los de biomarcadores, enfatizaron los autores del IWG. “El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es clínico-biológico. Requiere la presencia de un fenotipo clínico específico de la enfermedad de Alzheimer (fenotipo positivo) y evidencia de biomarcadores de la patología de la enfermedad de Alzheimer (amiloide positivo y tau positivo)”.
La eliminación de los criterios clínicos en la definición de NIA-AA “eliminó el aspecto sindrómico de la enfermedad de Alzheimer y su inespecificidad inherente”, señaló William Jagust, MD, de la Universidad de California, Berkeley, en un comentario adjunto. Pero ofrecía claras ventajas para la investigación de la enfermedad de Alzheimer, dijo.
Es probable que esperar hasta que aparezcan los síntomas clínicos sea demasiado tarde para realizar ensayos terapéuticos; en ese punto, la patología amiloide y tau está muy extendida, señaló Jagust. “Este enfoque es análogo a la hipertensión o hiperlipidemia, en la que las personas asintomáticas son el objetivo de biomarcadores para el tratamiento, independientemente de los síntomas, con la intención de reducir la enfermedad cerebrovascular”, agregó. escribió.
Y aunque la evaluación de expertos es crucial para un diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer, “a medida que se disponga de más biomarcadores para diferentes procesos patológicos, la naturaleza y la importancia de la evaluación clínica también podrían evolucionar”, añadió Jagust.
“En última instancia, la cuestión de cuál es la mejor forma de diagnosticar la enfermedad de Alzheimer girará en torno a la terapia: ¿en qué momento y en quién la iniciamos?” preguntó. “La importancia relativa del examen clínico y los biomarcadores dependerá de la respuesta”.
Divulgaciones
Dubois informó los honorarios personales de Biogen y las subvenciones pagadas a su institución por Roche, la Fundación Merck-Avenir y la Fondation Recherche sur Alzheimer. Otros miembros del IWG informaron sobre relaciones con la industria, instituciones académicas, organizaciones sin fines de lucro y agencias gubernamentales.
Jagust informó los honorarios personales de Roche y Genentech, Biogen, Bioclinica y Grifols.