En menos de 18 meses, el Fondo Wellth del plan Discovery Health Medical ha sido utilizado por 485.000 beneficiarios y ha pagado más de 600 millones de rands a proveedores y miembros.
El beneficio único, que finalizará en diciembre de este año, se ha utilizado principalmente para acceder a dentistas, médicos de cabecera, fisioterapeutas, optometristas, obstetras y ginecólogos.
El fondo Wellth se introdujo en enero de 2023 y se financió con reservas de solvencia excedentes. Uno de los factores motivadores clave fue el fuerte aumento de las reclamaciones por cáncer en 2022, después de dos años durante Covid en los que muchos miembros no se sometieron a sus exámenes de salud habituales. Los datos de reclamaciones de Discovery Health Medical Scheme (DHMS) muestran que entre enero y diciembre de 2020, el primer año de la pandemia de Covid-19, los controles de salud anuales realizados por los miembros disminuyeron un 52%, en comparación con el mismo período de 2019.
Aunque los planes médicos cubren el costo de los tratamientos contra el cáncer de Beneficios Mínimos Prescritos (PMB), esto no significa que todos los cánceres diagnosticados sean automáticamente un beneficio de PMB. Rimmer dice que cada plan tiene sus propias reglas y protocolos para diagnosticar y manejar los PMB y si el cáncer detectado no forma parte de la canasta de PMB, los miembros seguramente estarán expuestos a algunos gastos de bolsillo durante su tratamiento. Ciertos planes médicos también podrían financiar ciertos tratamientos sólo parcialmente como los biológicos, en todo caso. “Muchos planes básicos tampoco financian ninguna de las pruebas de diagnóstico como la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones”, advierte Rimmer. Una resonancia magnética en un hospital de Sudáfrica cuesta alrededor de 3.000 rands, mientras que una tomografía computarizada costará entre 1.500 y 2.200 rands.
Realizarse un control de salud anual puede alertar a los miembros sobre las señales de advertencia desde el principio, de modo que el cáncer e incluso las enfermedades crónicas puedan tratarse adecuadamente lo antes posible.
Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas
La creciente prevalencia de enfermedades crónicas en Sudáfrica está afectando los resultados clínicos de los miembros en todos los planes médicos. De 2018 a 2023, la prevalencia (el número de personas que padecen una afección en un momento específico) de diabetes aumentó un 29 %, la hipertensión aumentó un 22 % y la hipercolesterolemia aumentó un 35 %.
“Muchas enfermedades crónicas no presentan síntomas; las personas normalmente no se sienten mal hasta que la enfermedad crónica está muy avanzada. Por ejemplo, la diabetes a menudo sólo se detecta por primera vez después de un ataque cardíaco, una llaga en el pie que no cura o una visión disminuida. De manera similar, la hipertensión a menudo sólo se detecta por primera vez después de un evento cardíaco agudo, como un derrame cerebral o un ataque cardíaco”, explica el Dr. Ron Whelan, director ejecutivo de Discovery Health. Añade que con la introducción del Fondo de Bienestar, la tasa de controles sanitarios no sólo ha vuelto a los niveles anteriores al Covid, sino que ha superado las expectativas, con un aumento del 47% de los controles sanitarios en comparación con 2022.
“Si los miembros se mantienen al día con su control de salud anual, que normalmente demora entre 15 y 20 minutos en completarse, reciben una actualización periódica de su presión arterial, glucosa en sangre, colesterol e índice de masa corporal (IMC) ajustado a la cintura, lo que permite un control eficaz. de su salud y la detección temprana de los principales riesgos para la salud que afectan la esperanza de vida y la salud”, afirma el Dr. Whelan.
¿Cómo funciona el Fondo Wellth?
El Fondo Wellth se activa una vez que todos los beneficiarios de un plan de asistencia médica hayan completado sus controles de salud. Para los adultos, este es el chequeo médico anual (financiado con cargo al beneficio de prevención y detección del plan médico existente de Discovery Health), y para los niños (de dos años en adelante), la Revisión anual de salud infantil en línea.
El control de salud disponible para los miembros adultos de DHMS incluye pruebas de presión arterial, glucosa en sangre, colesterol e índice de masa corporal (IMC) ajustado a la cintura. La evaluación incluye también la declaración voluntaria de no fumador y el cribado del VIH.
Los controles de salud se pueden completar en persona en una tienda Discovery, una farmacia acreditada, las habitaciones de un médico de cabecera en Discovery Health Wellness Network o en el Día de Bienestar de un empleador.
Una vez que se activa el Fondo de Bienestar, a cada beneficiario adulto se le asignan 2.500 rands y a los niños de entre dos y 18 años se les asignan 1.250 rands cada uno, hasta un límite de 10.000 rands por familia. Los niños menores de dos años tienen acceso completo al fondo una vez que un miembro principal haya activado el beneficio, sin tener que realizar ningún control médico previo.
Wellth Fund brinda a sus miembros acceso a:
- Exámenes de salud generales, incluidos exámenes de afecciones visuales, auditivas, dentales y de la piel;
- Examen de salud física por parte de un dietista, quiropráctico, biocinético y/o fisioterapeuta;
- Chequeos de bienestar de salud mental;
- Exámenes de salud específicos de mujeres y hombres como consultas ginecológicas, de próstata y/o corazón con el médico y controles de densidad ósea.
- Examen de salud específico de los niños en forma de una visita de bienestar infantil que incluye evaluaciones de hitos de crecimiento y desarrollo con un terapeuta ocupacional, terapeuta del habla y/o fisioterapeuta; y
- Dispositivos de monitoreo médico para el monitoreo personal de métricas de salud clave, incluida la presión arterial, el colesterol, el control del azúcar en sangre y las vías respiratorias. DM