Los pacientes con una enfermedad inflamatoria reumática mediada por el sistema inmunitario (IMID) tuvieron peores resultados, especialmente en cuanto a mortalidad, después de un infarto de miocardio (IM) que aquellos sin una IMID, en un gran análisis de propensión.
En una mediana de 2 años después de su MI, los beneficiarios de Medicare con un IMID tenían riesgos ajustados que eran:
-
15% más alto para todas las causas de muerte (razón de riesgo [HR]1,15);
-
12% mayor para insuficiencia cardiaca (HR, 1,12);
-
8% mayor para IM recurrente (HR, 1,08); y
-
6% mayor riesgo de reintervención coronaria (HR, 1,06; PAGS < .05 para todos).
Además, las intervenciones conocidas por mejorar los resultados en este contexto, como la revascularización coronaria, fueron menos comunes en pacientes con IMID.
Amgad Mentias, MD
“Esto podría deberse a que, por lo general, están más enfermos y tienen más factores de riesgo cuando se presentan, como enfermedad renal, por lo que tal vez no sean elegibles para la terapia. Pero en sí mismo, fue sorprendente que no se les ofrecieran estas intervenciones como algo común”.[ly] como personas que no tienen la enfermedad”, dijo Amgad Mentias, MD, cardiólogo clínico de la Clínica Cleveland, Ohio, elcorazon.org | Cardiología de Medscape.
El estudio fue publicado el 14 de septiembre en la Diario de la Asociación Americana del Corazóncon Mentias como autor principal y Heba Wassif, MD, MPH, también de Cleveland Clinic, como primer autor.
Se sabe que las IMID, como la artritis reumatoide, la psoriasis, el lupus y la enfermedad inflamatoria intestinal, están asociadas con un riesgo significativamente mayor de enfermedad cardiovascular (ECV) debido a una mayor prevalencia de los factores de riesgo de ECV tradicionales y la inflamación sistémica crónica.
Ciertos agentes modificadores de la enfermedad también pueden aumentar el riesgo cardiovascular de los pacientes. Este ha sido un problema de larga data para el medicamento para la artritis y la colitis ulcerosa tofacitinib (Xeljanz, Xeljanz XR), lo que resultó en una advertencia de recuadro negro actualizada en 2021.
Muchos de estos pacientes también tienen enfermedad de las articulaciones, dolor y fatiga, lo que puede limitar la actividad física, dijo Mentias. “Entonces, estos pequeños matices de cómo manejar a estos pacientes, o el equilibrio entre controlar la inflamación pero también mejorar[ing] factores de riesgo cardiaco, no es una tarea fácil”.
La evidencia con respecto a los eventos posteriores a un infarto de miocardio ha sido inconsistente y se ha limitado a estudios más pequeños de un solo centro, dijo. Después de emparejar la puntuación de propensión, el presente estudio incluyó a 59 820 pacientes con y 178 547 pacientes sin IMID reumáticos seguidos durante un máximo de 6 años.
Se extrajeron de una cohorte de 1,6 millones de personas de 65 años o más en el archivo de Análisis y revisión de proveedores de Medicare (MedPAR) que habían sido admitidos por un IM entre 2014 y 2019. De estos, 60 072 tenían antecedentes de IMID reumáticos, la mayoría comúnmente artritis reumatoide (77,8 %), seguida de lupus eritematoso sistémico (12,2 %), psoriasis (5,1 %), esclerosis sistémica (2,8 %) y miositis/dermatomiositis (1,8 %).
Los pacientes con IMID eran más a menudo mujeres; tenían mayor prevalencia de valvulopatía, hipertensión pulmonar, hipotiroidismo y anemia; y era más probable que presentaran un infarto de miocardio no relacionado con el segmento ST (NSTEMI).
Las tasas de angiografía coronaria (46,1 % frente a 51,5 %), intervención coronaria percutánea (31,6 % frente a 33,6 %) e injerto de derivación de arteria coronaria (7,7 % frente a 10,7 %) fueron significativamente más bajas en pacientes con IMID que tenían NSTEMI en comparación con pacientes sin un IMID que tenía NSTEMI. Las tasas de estas intervenciones también fueron más bajas en pacientes con IMID que presentaron STEMI en comparación con sus pares sin IMID, en 78,2 % frente a 80,7 %, 70,2 % frente a 71,5 % y 4,9 % frente a 6,4 %, respectivamente.
Mentias señaló que la subespecialidad emergente de la cardiorreumatología está ganando terreno, especialmente en los grandes hospitales y centros académicos, pero es probable que menos de un tercio de las personas en los EE. UU. con un IMID estén bajo el cuidado de dichos especialistas.
“Es importante antes de desarrollar un infarto de miocardio tratar de controlar los diferentes factores de riesgo y mejorar el perfil de riesgo de estos pacientes tanto como sea posible por ambas especialidades y, después de que ocurra un evento desafortunado como el infarto de miocardio, es importante asegurarse de que ofrecemos terapias y tratamientos que se sabe que mejoran los resultados”, dijo.
Comentando a elcorazon.org | Cardiología de MedscapeJon Tyler Giles, MD, investigador clínico que se enfoca en enfermedades cardiovasculares en reumatología en el Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, dijo que “al menos para la artritis reumatoide, esto es algo que ya sabíamos. Las personas con la artritis reumática, cuando tienen un ataque cardíaco, tienen menos probabilidades de recibir el tipo de tratamientos estándar y tienen peores resultados. Esta es una muestra un poco más grande, pero no es una sorpresa, no es una sorpresa en absoluto”.
Anotó que el estudio podría haber respondido preguntas sobre los posibles impulsores, pero “no profundizó en ninguno de los factores asociados con los peores resultados en los pacientes con artritis reumatoide, lupus y esclerodermia”.
De hecho, los investigadores reconocen que el estudio carecía de información sobre la anatomía coronaria, la duración y la gravedad de la enfermedad autoinmune, datos de imágenes y medicamentos como terapias antiinflamatorias o inmunodirigidas.
Giles destacó varios factores que pueden contribuir a un peor pronóstico posterior a un infarto de miocardio en pacientes con enfermedades reumáticas; estos incluyen fragilidad, mayor hipercoagulación, mayores tasas de disfunción miocárdica y otras enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos, y tratamiento crónico con esteroides y antiinflamatorios no esteroideos que a menudo interfieren con la anticoagulación después de un infarto de miocardio o cuando se coloca un stent. “Entonces, hay muchas partes móviles y ni una sola cosa que probablemente sea la respuesta”.
Además, dijo, “siempre habrá una parte de estos pacientes que, a pesar de hacer lo mejor que podamos con el tratamiento, van a tener una enfermedad muy grave. Ese puede ser o no el subgrupo de pacientes que hizo el peor, pero es probable que estén sobrerrepresentados en esos pacientes”.
Finalmente, la incapacidad de mover la aguja puede deberse a la falta de pautas de control y detección basadas en la evidencia para la enfermedad cardiovascular en cualquier enfermedad reumática, observó Giles. “No hay una pauta que podamos usar para decidir quién necesita una evaluación más allá de lo que se recomienda para la población general, y luego, incluso si realiza la evaluación, ¿qué hace aparte de lo que haría normalmente?”
Los reumatólogos a menudo son reacios a asumir el lado de la evaluación cardiovascular porque las visitas son cortas y gran parte de ese tiempo se dedica a tratar los componentes inflamatorios de la enfermedad de un paciente, dijo. También existe una barrera para lograr que algunos pacientes agreguen un cardiólogo a la combinación de médicos que ya ven, especialmente si no tienen ningún síntoma.
“Si alguien ha tenido un evento, es mucho más fácil convencer a la gente de ir a ver al cardiólogo, obviamente, pero antes de tener un evento, el lado preventivo de las cosas es algo que a menudo se pasa por alto o se deja de lado”, Giles dijo.
el estudio fue financiado en parte por donaciones filantrópicas de la familia Haslam, la familia Bailey y la familia Khouri a la Clínica Cleveland para la investigación del coautor Dr. Milind Desai. Desai es consultor de Medtronic y Bristol Myers Squibb y forma parte de un comité directivo ejecutivo de un ensayo patrocinado por BMS. Los autores restantes informan no tener divulgaciones relevantes. Giles es consultor en seguridad cardiovascular de medicamentos para Pfizer, AbbVie y Eli Lilly.
Asociación del corazón de J Am. Publicado en línea el 14 de septiembre de 2022. Texto completo
Siga a Patrice Wendling en Twitter: @pwendl. Para más de theheart.org | Cardiología de Medscape, únase a nosotros en . y facebook
Para obtener más noticias, siga a Medscape en Facebook, .Instagram y YouTube