Dr. Rajesh R. Tampi
NUEVA ORLEANS – La terapia conductual cognitiva (TCC) debería ser la terapia de primera línea para el insomnio en las personas mayores, pero muchos médicos desconocen sus beneficios, dicen los expertos.
“La falta de conciencia entre los médicos que atienden a adultos mayores de que la TCC para el insomnio (CBT-I) es un tratamiento eficaz para el insomnio es un problema”, Rajesh R. Tampi, MD, profesor y presidente del Departamento de Psiquiatría de Creighton. Escuela Universitaria de Medicina, en Omaha, Nebraska, dijo Noticias médicas de Medscape.
Tampi estuvo entre los oradores durante una sesión en la Reunión Anual 2023 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría Geriátrica (AAGP) que abordó los complejos desafíos del tratamiento del insomnio en pacientes mayores, que tienden a tener tasas más altas de insomnio que sus contrapartes más jóvenes.
Se estima que la prevalencia del insomnio en adultos mayores es del 20% al 40%, y la medicación suele ser la primera opción de tratamiento, un enfoque menos que ideal, dijo Tampi.
“Recetar sedantes e hipnóticos, que pueden causar efectos adversos graves, sin una evaluación exhaustiva que incluya las comorbilidades que pueden estar causando el insomnio” es uno de los mayores errores que cometen los médicos en el tratamiento del insomnio en pacientes mayores, dijo Tampi. Noticias médicas de Medscape.
“Es nuestro deber como proveedores primero realizar una buena evaluación, hablar sobre la polimorbilidad y tratar de abordar esas afecciones, y usar los medicamentos de manera juiciosa junto con al menos los componentes de la CBT-I”, dijo.
Seguridad a largo plazo, eficacia poco clara
Alrededor de un tercio de los adultos mayores toman al menos una forma de tratamiento farmacológico para los síntomas del insomnio, dijo Ebony Dix, MD, profesora asistente de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, en una charla separada durante la sesión. Esto, a pesar del perfil de bajo riesgo de la TCC y las recomendaciones de varias sociedades médicas de que la TCC debe probarse primero.
Dix anotó que los medicamentos aprobados para el insomnio por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. los efectos son desconocidos.
Dra. Shilpa Srinivasan
“Los agentes farmacoterapéuticos pueden ser efectivos a corto plazo, pero faltan suficientes datos estadísticamente significativos para respaldar la seguridad y eficacia a largo plazo de cualquier [sleep] medicación, especialmente en adultos mayores, debido al impacto de los fármacos hipnóticos en la arquitectura del sueño, el impacto del envejecimiento en la farmacocinética, así como la polifarmacia y las interacciones de fármaco a fármaco”, dijo Dix. Anotó que los ensayos clínicos de fármacos para el insomnio rara vez incluyen pacientes geriátricos.
La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño recomienda la TCC-I como tratamiento de primera línea para el insomnio, y el beneficio clave es su perfil de seguridad ejemplar, dijo Shilpa Srinivasan, MD, profesora de psiquiatría clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur en Columbia, quien también presentó durante la sesión.
“El más grande [attribute] de las estrategias de manejo de la TCC-I es el bajo riesgo de efectos secundarios”, dijo. “¿Sobre cuántos medicamentos podemos decir eso?”
La intervención CBT-I incluye un enfoque en componentes clave del estilo de vida y problemas de salud mental para mejorar el sueño. Éstas incluyen:
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Restringir estrictamente las horas de sueño para acostarse y levantarse (se desaconseja la siesta)
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Control de estímulos para interrumpir el sueño
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Terapia cognitiva para identificar y reemplazar creencias desadaptativas
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Control de la higiene del sueño para un sueño óptimo
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Entrenamiento de relajación
Claves para el éxito
Srinivasan destacó un estudio reciente de CBT-I entre pacientes de 60 años o más con insomnio y depresión. De 156 participantes asignados al azar para recibir sesiones semanales de TCC-I de 120 minutos durante 2 meses, tenían significativamente menos probabilidades de desarrollar depresión mayor nueva o recurrente en comparación con sus contrapartes asignados al azar para recibir educación sobre el sueño (cociente de riesgos instantáneos, 0,51; PAG = .02).
Sin embargo, la TCC-I es más laboriosa que la medicación y requiere capacitación y motivación del proveedor, y compromiso por parte del paciente, para tener éxito.
“Realmente debemos asegurarnos de que incluso cuando los pacientes reciben intervenciones farmacológicas para el insomnio, proporcionemos psicoeducación. Al final del día, algunos de estos componentes no farmacológicos pueden hacer o deshacer el éxito de la farmacoterapia”, dijo Srinivasan.
Ya sea que se use la TCC-I sola o en combinación con farmacoterapia, la intervención no necesariamente tiene que incluir todos los componentes para ser beneficiosa, dijo. Noticias médicas de Medscape.
“Creo que uno de los desafíos de incorporar CBT-I es la idea errónea de que es un enfoque de todo o nada en el que se deben utilizar todas las modalidades”, dijo. “Aunque se ha demostrado que la TCC-I multicomponente es eficaz, los componentes individuales se pueden incorporar en los encuentros con los pacientes en un enfoque escalonado”.
Informar a los pacientes que tienen otras opciones además de los medicamentos e involucrarlos en la toma de decisiones es clave, agregó.
“En el caso del insomnio, esto es particularmente relevante debido a la angustia física y emocional que provoca”, dijo Srinivasan. “Los pacientes a menudo buscan medicamentos de venta libre u otros agentes sin receta para tratar de obtener alivio incluso antes de buscar tratamiento en un entorno de atención médica. Hay menos conciencia sobre los tratamientos no farmacológicos efectivos y basados en evidencia, como la TCC-I”.
Tampi, Dix y Srinivasan han informado que no tienen ningún conflicto de interés económico pertinente.
Reunión anual 2023 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría Geriátrica (AAGP). Presentado el 5 de marzo de 2023.
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