La posibilidad de sobrevivir a un paro cardíaco varía ampliamente entre los hospitales de los Estados Unidos, incluso cuando el paro ocurre en el entorno altamente controlado de un laboratorio de cateterismo cardíaco, indica un nuevo estudio.
Entre 4787 pacientes detenidos en el laboratorio de cateterismo en 231 hospitales en el registro de reanimación Get With The Guidelines (GWTG), solo alrededor de un tercio sobrevivió al alta. La mediana de la tasa de supervivencia ajustada al riesgo (RASR) para todos los hospitales fue del 36 %.
Sin embargo, cuando se estratificó por terciles RASR, las tasas medianas de supervivencia fueron del 20 %, 36 % y 52 % para los hospitales en los terciles inferior, medio y superior.
Las probabilidades de supervivencia difirieron en un 71 % en pacientes similares que se presentaron en dos hospitales seleccionados al azar (odds ratio mediana [OR], 1,71; IC del 95%, 1,52 – 1,87).
“La buena noticia es que los paros cardíacos en el laboratorio de cateterismo son relativamente poco frecuentes, pero la mala noticia es que aún ocurren y los resultados son, en general, bastante deprimentes”, dijo en una entrevista. “Así que cualquier cosa que podamos hacer como hospitales [and] los sistemas de salud para mejorar la atención de estos pacientes podría ser de gran ayuda”.
Anotó que los datos sobre paros cardíacos en el laboratorio de cateterismo son escasos, pero que estudios recientes que examinan paros intrahospitalarios en el mismo registro informan tasas de supervivencia más bajas en todo el hospital, entre 17% y 24%.
Sin embargo, el estudio actual incluyó solo aquellos hospitales motivados y con los recursos para participar en el registro voluntario de reanimación GWTG de la American Heart Association entre enero de 2003 y diciembre de 2017.
“Probablemente proporcione el mejor escenario posible de lo que está sucediendo y, si incluyéramos todos los hospitales de EE. UU. o del mundo, probablemente los resultados serían sustancialmente peores”, dijo Bhatt, quien recientemente fue nombrado director de Mount Sinai Heart y primer Profesor Dr. Valentín Fuster de Medicina Cardiovascular, Ciudad de Nueva York.
Los resultados fueron publicados hoy en Intervenciones cardiovasculares JACC.
Factores del hospital y del paciente
Las posibles explicaciones de la gran disparidad en la supervivencia son la pequeña cantidad de paros cardiacos en el laboratorio de cateterismo, los casos son cada vez más complejos y los pacientes suelen estar muy enfermos y pueden experimentar un problema durante un procedimiento, o ambos, sugirió Bhatt. Los laboratorios de cateterismo también varían en la forma en que manejan los esfuerzos de reanimación y el acceso a dispositivos de soporte mecánico avanzados, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
“No está disponible en todos los laboratorios de cateterismo e, incluso en los hospitales que lo tienen, es posible que no tengan un circuito ECMO determinado disponible en el momento exacto en que el paciente sufre un paro cardíaco”, dijo. “Ese es un ejemplo de algo que puede hacer, en mi opinión, una gran diferencia en si un paciente vive o muere si tiene un paro cardíaco, pero no siempre puede implementarse fácilmente”.
Cuando los investigadores observaron específicamente los factores a nivel hospitalario, solo el volumen anual de paros cardíacos en el laboratorio de cateterismo se asoció significativamente con la supervivencia ajustada al riesgo (PAG < .01), mientras que el tamaño del hospital, el entorno rural o urbano, el nivel docente y la ubicación geográfica no lo eran.
En análisis multivariados ajustados, los factores asociados con la supervivencia al alta incluyeron edad (OR, 0,78), raza negra (OR, 0,68), insuficiencia respiratoria (OR, 0,75) y ritmo de paro cardíaco inicial (OR, 3,32).
El RASR hospitalario medio fue un 27 % mayor para las paradas por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que para las paradas con un ritmo de asistolia sin descarga y actividad eléctrica sin pulso (55 % frente a 28 %).
En particular, los hospitales en el tercil más bajo de las tasas de supervivencia ajustadas por riesgo tenían una mayor prevalencia de pacientes no blancos, comorbilidad renal y respiratoria, y paro con ritmo no desfibrilable.
“Queremos asegurarnos de que estamos contemplando si resucitar a un paciente o qué tan agresivamente resucitar, que no permitamos que ninguno de nuestros propios prejuicios, ya sea que tengan que ver con la raza o potencialmente con el sexo y el género, interfieran con más evaluaciones objetivas de si el paciente puede salvarse o no”, dijo Bhatt.
El Dr. Srihari S. Naidu, MD, quien presidió el grupo de redacción de la declaración de consenso sobre el shock cardiogénico de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) y fue coautor de su documento sobre las mejores prácticas en el laboratorio de cateterismo cardíaco, dijo que el Los resultados muestran que la supervivencia en el laboratorio de cateterismo es mayor que la observada en el hospital. “Aún así, hay mucho margen de mejora”, dijo.
Le llamó especialmente la atención la variabilidad en la supervivencia. “Individuos desfavorecidos, por lo que aquellos que son poblaciones no blancas y tienen problemas respiratorios y renales, parecen tener una peor supervivencia y eso tiene sentido, pacientes con comorbilidades, pero alimenta el problema de ‘¿Estamos tratando a nuestra población de manera similar? en términos de su raza y origen étnico de referencia como una brecha en la atención?’ “
Una mejor supervivencia en hospitales con grandes volúmenes probablemente refleje más experiencia en el manejo de estos eventos, una respuesta rápida y personal para ayudar con la reanimación y, en general, un mejor entorno de cuidados críticos y laboratorio de cateterismo, dijo Naidu, director del laboratorio de cateterismo cardíaco en Westchester Medical Center y profesor de medicina en el New York Medical College, ambos en Valhalla, Nueva York.
“Así que eso lleva a dos cosas”, dijo. “Una es que probablemente deberíamos trabajar para que todos los pacientes de alto riesgo vayan a centros de excelencia. Entonces, por ejemplo, [for] pacientes en estado de shock, pacientes con STEMI, la regionalización de la atención a los laboratorios de cateterismo de alto volumen que tienen experiencia en paro cardíaco y manejo de cuidados intensivos puede ser un camino a seguir”.
“Segundo, si la experiencia cuenta, ¿se puede simular esa experiencia a través de ejercicios y simulaciones en el laboratorio de cateterismo?” dijo Naidu. “¿Todos los laboratorios de cateterismo deberían tener simulacros en los que tenemos un paciente con paro cardíaco y cómo responderíamos a eso? ¿Quién va a hacer las compresiones? ¿Dónde está el dispositivo de soporte mecánico? ¿Qué es lo que necesitamos para tener un protocolo de paro cardíaco perfecto para los arrestos durante el laboratorio de cateterismo?”
Bhatt y sus colegas reconocen que, a pesar del ajuste de muchas variables clave, el estudio carecía de detalles de procedimiento que pueden afectar la supervivencia y la información relacionada con los esfuerzos de reanimación.
“Realmente necesitamos centrar más esfuerzos de investigación, potencialmente más en el camino de los esfuerzos de mejora de la calidad, para tratar de ayudar a los pacientes a llevar este tipo de pacientes que están en una situación desesperada al laboratorio de cateterismo, pero con suerte también a través del alta hospitalaria y de vuelta a casa”, dijo Bhatt.
En un editorial que acompaña al estudio, Matthew L. Tomey, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, escribe que “los hallazgos y las limitaciones de este estudio juntos suenan como un llamado a la acción”.
También señaló la necesidad de más investigación y de registros e instrumentos de informes para capturar variables particulares del paro cardíaco en el laboratorio (ILCA) y la reanimación en el laboratorio de cateterismo cardíaco. “Un primer paso necesario es el desarrollo de elementos de datos de consenso para informes complementarios en casos de ILCA”, como la indicación para la presentación en el laboratorio de cateterismo, el momento del arresto en relación con el procedimiento y la causa del arresto.
Bhatt informó numerosas relaciones con la industria. Naidu y Tomey informan que no tienen ningún conflicto de interés económico pertinente.
J Am Coll Cardiol Intv. Publicado el 19 de diciembre de 2022. Texto completo, Editorial
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