Nota del editor (20/9/21): Los hospitales en Idaho y uno en Alaska, llenos de pacientes con COVID, han comenzado a restringir la atención brindada a las personas enfermas porque no tienen suficiente personal o equipo para tratar a todos. Científico americano explicó cómo los hospitales toman estas difíciles y desgarradoras decisiones de racionamiento en esta historia, publicada a principios de este año.
El primer lunes de 2021, dice Nancy Blake, “fue el peor día que he visto”. Blake es el director de enfermería del Centro Médico Harbor – University of California, Los Ángeles. Miró la unidad de cuidados intensivos, que tenía el doble de pacientes que las camas estándar de cuidados intensivos. Los pacientes no críticos estaban alineados en camillas en los pasillos. En otros hospitales de la zona, las ambulancias esperaban de ocho a 12 horas para trasladar a los pacientes a las camas. La mayoría de esas personas tenían COVID.
Y todavía hoy, continúa Blake, “los pacientes siguen viniendo y siguen viniendo y siguen viniendo”. El personal mantiene una atención de calidad, pero le preocupa que no haya suficientes manos para atender a todos los que están gravemente enfermos. “Ha sido bastante estresante”, dice. Todos los días mira a sus compañeros de trabajo y ve “la angustia moral en los rostros”.
En Birmingham, Alabama, dice Kierstin Kennedy, “de alguna manera, se siente como si estuvieras en una zona de guerra o en un país del Tercer Mundo”. Kennedy es jefe de medicina hospitalaria de la Universidad de Alabama en el Hospital de Birmingham, donde el 98 por ciento de las camas de la UCI están llenas de pacientes con COVID. “Las cosas se estiraron tan delgadas”, agrega. En estas instalaciones y muchos otros hospitales en todo el país en este momento, los pacientes no están recibiendo la atención que los médicos y enfermeras quieren brindar porque el aumento actual de COVID significa que el personal se extiende entre más y más pacientes enfermos. Al 25 de enero, las UCI de California tenían una ocupación promedio del 90 por ciento para todo el estado. En Texas, el promedio fue del 92 por ciento. En Alabama, fue del 95 por ciento.
Este problema está afectando a personas que están en el hospital por enfermedades distintas a COIVD. En el Centro Médico de la Universidad de California en San Diego, donde Jess Mandel es el jefe de división de medicina pulmonar, cuidados intensivos y del sueño, el hospital ha cancelado todas las cirugías que salvan vidas, incluidas las de cáncer y aneurismas, y restringió drásticamente la número de pacientes ingresados. “Ha sido un gran desafío”, dice Mandel. “Estas son cirugías de cáncer en las que decimos: ‘Queremos sacarlo hoy, pero creo que podemos intentar esperar cuatro semanas’”. En muchos lugares de California, el oxígeno suplementario se conserva entre los pacientes ambulatorios y el tiempo en las máquinas de diálisis. a veces se reduce.
Aunque las enfermeras, los médicos y los administradores de hospitales están trabajando horas extras para garantizar que se salven tantas vidas como sea posible, las investigaciones muestran que un gran número de pacientes muy enfermos y los ajustes aparentemente menores en la atención pueden afectar la probabilidad de supervivencia. Una actualización de mediados de enero de un estudio de preimpresión en el Reino Unido, que aún no ha sido revisado por pares, encontró que a medida que se llenan las UCI, el riesgo de muerte de un paciente puede aumentar hasta en un 69 por ciento. Los estudios prepandémicos han demostrado que a medida que las enfermeras agregan más pacientes de la UCI a sus turnos, aumenta el riesgo de muerte del paciente. Y también han descubierto que retrasar la admisión a la UCI de los pacientes críticamente enfermos aumenta las tasas de mortalidad de estos individuos.
Para tratar de evitar estos resultados, los hospitales ahora están trabajando arduamente para ampliar sus instalaciones y atraer personal adicional. Pero también están comenzando a considerar planes para otras formas de hacer frente, incluidas algunas formas de racionamiento de la atención, si la marea de pacientes continúa aumentando.
Recursos escasos
La mayoría de los hospitales han podido ampliar la dotación de personal de cuidados intensivos asignando enfermeras quirúrgicas o auxiliares de enfermería para trabajar junto con las enfermeras de la UCI o incorporando estudiantes de enfermería. Pero estas personas capacitadas y su atención y energía siguen siendo un recurso finito. “El sentido común y la experiencia práctica nos dicen que existen límites incluso si no podemos definir claramente cuáles podrían ser esos límites”, dice Jeff Dichter, médico de cuidados intensivos y profesor asociado en la división de medicina pulmonar, alergia, cuidados intensivos y del sueño. en la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota.
Según muchos informes, el personal que ha estado cuidando a pacientes de COVID en estado crítico durante tanto tiempo se está acercando a esos límites. “La gente está exhausta”, dice Blake. Ella ha trabajado en preparación para desastres durante 35 años, pero “nadie me preparó ni a mí ni al personal durante 10 meses de esto”, dice.
“Nuestras enfermeras se ocupan de pacientes que no pueden recibir visitas y no quieren que alguien muera solo, por lo que van a tomar a los pacientes de la mano”, dice Blake. “Es realmente difícil para el personal ver tantas muertes y saber que hay personas en nuestra comunidad que están celebrando eventos y fiestas de gran difusión o protestas por enmascarar y decir [the virus] es un engaño. Es realmente desmoralizante “.
Los hospitales también están preparados para tomar más medidas si la situación se vuelve aún más grave, una posibilidad a medida que los casos y las muertes siguen aumentando y nuevas variantes más contagiosas del coronavirus comienzan a circular más ampliamente.
Estos pasos implican el racionamiento de los recursos de atención basados en evaluaciones clínicas de las necesidades del paciente. Una de estas evaluaciones se denomina puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica. Asigna valores numéricos a diferentes sistemas corporales esenciales en un esfuerzo por determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente. Esto podría entrar en juego como una métrica en Minnesota, por ejemplo, si el estado enfrenta una escasez de ventiladores. Si no hay otras opciones disponibles, el Departamento de Salud de Minnesota recomienda evaluar las condiciones de todos los pacientes con regularidad y, en última instancia, retirar los ventiladores de aquellos con un pronóstico de supervivencia precario, empeoramiento de la condición y / o necesidad a largo plazo del equipo. En casos tan desgarradores, el equipo se reasignaría a los pacientes que podrían beneficiarse más de él.
Aunque aparentemente claras, estas pautas pueden volverse complicadas en el mundo real, especialmente con una enfermedad nueva, compleja y variable como la COVID que ha impactado a diferentes grupos de manera desproporcionada. Por ejemplo, Massachusetts recibió críticas por sus planes de principios de 2020 para convertir a las personas con otras afecciones de salud subyacentes, como enfermedades cardíacas y asma, en una prioridad menor para la atención si los recursos escaseaban. Esos planes fueron rescindidos en las pautas revisadas porque equivalían a discriminación racial: habrían hecho que muchas personas de color, para quienes generaciones de racismo sistémico han producido una mayor probabilidad de tener estas afecciones, tengan menos probabilidades de recibir atención que les salve la vida.
Este potencial de sesgo es la razón por la que algunos expertos, como la profesora de ciencias políticas Julia Lynch de la Universidad de Pensilvania, recomiendan que los hospitales creen equipos dedicados a la asignación de recursos escasos. “Los principios bioéticos no se implementan por sí mismos”, dice. Y cuando las decisiones se dejan en manos de los individuos, especialmente cuando ya están bajo presión, “tiende a recurrir a heurísticas inconscientes” o atajos mentales. Eso “realmente puede aumentar el sesgo”, dice Lynch. Es esencial protegerse contra el trato discriminatorio, señala, porque “la gente está entrando en esta pandemia en una base desigual”.
Los comités permanentes para tomar tales decisiones también eliminan el peso de las personas que ya brindan atención a estos pacientes. “Es muy protector para el médico de cabecera”, dice Lewis Kaplan, presidente de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y profesor de cirugía en el Hospital de la Universidad de Pensilvania.
Alcanzando los límites
Sin embargo, “aunque la decisión puede ser bastante clara, todavía se siente difícil”, dice Kaplan después de terminar un turno de 36 horas. Por ejemplo, los procesos de decisión actuales de algunos hospitales pueden requerir que un paciente muy enfermo permanezca en el departamento de emergencias durante dos días mientras espera que se abra una cama de cuidados intensivos en la UCI. “Mientras estás aislado de [making] En la decisión real, todavía se siente comprometido con la atención que se le brinda de manera diferente a la que normalmente brindaría ”, dice Kaplan.
Incluso si es necesario desviarse de los estándares normales de atención, hacerlo también puede ser preocupante desde una perspectiva legal al abrir el espectro de los cargos por negligencia. California se unió recientemente a un puñado de otros lugares y estados, incluidos Arizona y la ciudad de Nueva York, en la especificación de estándares de atención de crisis tanto para aclararlos como para proteger a los hospitales y proveedores de atención de cualquier alegato sobre desviarse de las normas de tratamiento para la situación.
Aún así, Kennedy enfatiza que “cada escenario clínico es diferente”. Ella se encuentra entre los miembros del equipo de su hospital que se comunican por teléfono con otros proveedores médicos para decidir si pueden dejar que los pacientes entren en una de sus escasas camas. Recientemente, pudieron hacer espacio para un paciente crítico de COVID que necesitaba urgentemente un trasplante de hígado. Pero encontrar una cama para ese individuo “fue una tarea monumental”, dice, porque significaba tener que decidir cómo podían cambiar a otros pacientes sin afectar su atención.
Todo esto ha estado pesando particularmente sobre Kennedy, quien tiene experiencia en la mejora de la calidad de la atención médica. Ella dice que se ha sentido positiva en general sobre el nivel de atención que su hospital ha podido brindar a los pacientes, incluso en circunstancias difíciles. “Pero, honestamente, no sé cuánto tiempo podremos seguir haciendo eso”, dice Kennedy.
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