Damon Diessner intentó durante años adelgazar de su peso de más de 400 libras, en parte porque su tamaño avergonzaba a su esposa, pero aún más porque sus médicos le dijeron que estaba en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Su nivel de hemoglobina A1c, un marcador de azúcar en sangre, fue del 6,3%, justo por debajo del rango de diabetes del 6,5%.
Luego, hace dos años, uno de sus médicos lo ayudó a ingresar a un Programa de Prevención de la Diabetes dirigido por la YMCA, no lejos de su casa en Redmond, Washington. Las clases grupales, primero en persona y luego a través de Zoom durante la pandemia de covid-19, fueron dirigidas por un entrenador de estilo de vida. Aprendió a comer mejor, a hacer más ejercicio y a mantener un estilo de vida más saludable en general. Ahora pesa 205 libras, con un nivel de A1c de 4.8%, que está en el rango normal.
“Este ha sido un programa que cambió la vida”, dijo Diessner, de 68 años, consultor ambiental. “Mi cardiólogo dijo que claramente has vencido a la diabetes. Les digo a todos los que tienen problemas de azúcar en la sangre o simplemente quieren perder peso que esto es lo que deben hacer”.
Durante la última década, decenas de miles de adultos estadounidenses de todas las edades han tomado estas clases de prevención de la diabetes con entrenamiento personalizado en YMCA, hospitales, centros de salud comunitarios y otros sitios. Pero de un estimado de 16 millones de beneficiarios de Medicare cuyo exceso de peso y nivel de riesgo de A1c los hacen elegibles, solo 3,600 han participado desde que Medicare comenzó a cubrir el Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) de dos años en 2018, según los Centros para Medicare del gobierno federal. Y servicios de Medicaid (CMS).
Los investigadores y las personas que dirigen los esfuerzos de prevención de la diabetes dijeron que la participación es baja debido a la forma en que Medicare ha establecido el programa. Paga muy poco a los proveedores del programa: un máximo de $ 704 por participante, y generalmente mucho menos, por docenas de clases durante dos años. También impone reglas de facturación engorrosas, no publicita adecuadamente los programas y requiere clases presenciales sin opciones en línea, excepto durante el período de emergencia pandémica. La mayoría de los planes privados de Medicare Advantage no han promocionado el programa entre sus miembros.
Ahora, CMS ha propuesto abordar algunos, pero no todos, esos problemas en un cambio de reglas. Predijo que los cambios reducirían la incidencia de diabetes en la población de Medicare y posiblemente recortarían el gasto federal para tratar afecciones relacionadas con la diabetes.
El 13 de julio, la agencia propuso acortar el programa a un año, a partir de 2022, porque los proveedores se quejan de que muy pocos beneficiarios completan el segundo año. Ese y otros cambios propuestos por Medicare mejorarían modestamente el reembolso a los proveedores. El gobierno también planea renunciar a una tarifa única de $ 599 que los grupos que ofrecen las clases deben pagar a Medicare para ser parte de su programa. CMS dijo que los cambios en las reglas harían más fácil y más atractivo para los proveedores de MDPP, incluidas las YMCA y otras organizaciones comunitarias locales, participar.
Si bien los proveedores han dado la bienvenida a las revisiones propuestas por considerarlas marginalmente útiles, criticaron a CMS por no permitirles brindar clases y asesoramiento a los beneficiarios de Medicare a través de métodos en línea que incluyen aplicaciones, videoconferencias y mensajes de texto. Muchas aseguradoras de salud que cubren a personas menores de 65 años ofrecen clases de diabetes similares en línea y afirman tasas de éxito comparables a las clases presenciales.
“Los cambios propuestos en las reglas deberían tener el efecto deseado de aumentar el acceso de los miembros de Medicare”, dijo la Dra. Liz Joy, directora médica senior de bienestar y nutrición en Intermountain Healthcare en Salt Lake City. Ofreció clases presenciales en muchos de sus hospitales, pero cambió a clases en línea durante la pandemia. “El acceso virtual mejoraría el acceso y reduciría las disparidades para las personas que tienen barreras como el transporte y la distancia”, dijo Joy.
Un proyecto de ley bipartidista en la Cámara y el Senado, la Ley de Prevención de la Diabetes, permitiría a los proveedores virtuales certificados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades participar en el Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare. Los patrocinadores del proyecto de ley dicen que los programas virtuales son necesarios para servir mejor a los estadounidenses de bajos ingresos, las minorías y las zonas rurales.
La iniciativa de prevención de la diabetes es solo uno de varios programas que han demostrado ser efectivos para reducir o tratar afecciones médicas crónicas, pero que se han subutilizado debido a la falta de enfoque del sistema de atención médica de EE. UU. En la prevención de enfermedades. Por ejemplo, la cobertura de Medicare de asesoramiento nutricional personal para personas con diabetes o enfermedad renal es utilizada por menos del 1% de los 15 millones de beneficiarios con esas afecciones. Las aseguradoras, hospitales y médicos carecen de incentivos económicos adecuados para ofrecer servicios preventivos.
“Los pacientes pueden cambiar de proveedor el próximo año, entonces, ¿por qué una empresa invertiría en prevención si no saben que obtendrán los beneficios?” dijo Maria Alva, profesora asistente de investigación en la Universidad de Georgetown que ha estudiado el MDPP. “Y a los médicos se les paga más por recetar medicamentos para la diabetes que por tomarse el tiempo para recomendar el programa de prevención de la diabetes”.
CMS comenzó a pagar por el programa de prevención de la diabetes en 2018, luego de estudios que muestran su efectividad para ayudar a los beneficiarios prediabéticos con sobrepeso a perder casi el 5% de su peso corporal, lo que puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes en un 71%. La agencia había estimado que el programa le ahorraría a Medicare $ 182 millones durante 10 años al reducir la diabetes. CMS había proyectado que se inscribirían 110.000 beneficiarios.
Una evaluación del programa realizada por el grupo de investigación RTI International publicada en marzo encontró que no hay suficientes afiliados para determinar si la participación mejora los resultados de salud o reduce los costos de Medicare. Con alrededor de 200 organizaciones que brindan clases de MDPP en 762 sitios en todo el país, CMS debe priorizar el registro de más proveedores, dijo RTI. A nivel nacional, alrededor de 1,900 organizaciones están certificadas por los CDC para ofrecer clases de prevención de la diabetes, pero solo un pequeño porcentaje elige participar en Medicare.
Un factor clave que limita la participación de los proveedores hasta ahora es que CMS ha vinculado un pago de bonificación a que los beneficiarios pierdan al menos el 5% de su peso corporal, lo que solo una minoría de participantes logra. Pero los estudios muestran que la pérdida de peso de solo 2% a 3% puede reducir significativamente los niveles de A1c y el riesgo asociado de desarrollar diabetes.
Por el contrario, los CDC actualizaron recientemente sus estándares de certificación para los programas de prevención de la diabetes para incluir dos medidas alternativas para completar con éxito el programa: una disminución del 0,2% en los niveles de hemoglobina A1c, o una pérdida de peso del 4% combinada con al menos 150 minutos a la semana de actividad física.
Pero según la nueva regla propuesta por Medicare, los proveedores de MDPP recibirían hasta $ 635 si un participante alcanzara el objetivo de pérdida de peso del 5% y asistiera a 13 sesiones durante un año, o $ 661 si la persona perdiera el 9% del peso corporal. Los pagos de los proveedores se limitarían a $ 338 si un participante no alcanzara la meta de pérdida de peso del 5%.
Investigadores y proveedores dicen que el modelo de pago perjudica a las organizaciones que atienden a grupos minoritarios y de bajos ingresos, cuyos miembros tienen menos probabilidades de asistir a todas las sesiones y lograr una pérdida de peso del 5% por diversas razones, pero que aún pueden beneficiarse del programa. Incluso sin la penalización por no alcanzar el objetivo del 5%, la tasa de pago de Medicare no se acerca a cubrir el costo de impartir clases en persona, dicen los expertos.
“El cinco por ciento es una meta exagerada y el 9% es ridículo”, dijo la Dra. Amanda Parsons, quien anteriormente dirigió el programa MDPP en Montefiore Health System en la ciudad de Nueva York, que atiende principalmente a beneficiarios negros e hispanos de bajos ingresos. “Quiero saber cuántas personas están cerca de lograrlo”.
Cuando se le pidió que comentara, CMS dijo que los estándares de los CDC requieren que los proveedores cumplan con los objetivos de desempeño, pero no explicaron por qué no adoptaron las medidas alternativas de éxito de los CDC. Sobre el tema de las clases en línea, CMS dijo que el MDPP originalmente estaba destinado a brindar principalmente servicios en persona.
Diessner, quien superó con creces el objetivo de pérdida de peso del 5%, dijo que se sintió inspirado para ingresar al MDPP al ver los valientes esfuerzos de su nieto para hacer frente a la diabetes tipo 1. A pesar de la determinación de Diessner, su médico tuvo que presionar a los miembros del personal de YMCA durante varios meses para conseguirle un lugar, porque las pocas clases disponibles estaban llenas. Se sorprendió cuando le dijeron el bajo número de participantes a nivel nacional.
“Veo a mucha gente en la calle que podría necesitar ayuda con esto”, dijo. “La idea de que tan poca gente se aproveche de ella es una farsa”.
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