Una de mis “posesiones” más preciadas es un video de una de mis pacientes adolescentes haciendo magníficas volteretas hacia atrás después de su recuperación de la cirugía de escoliosis. Su gracia y flexibilidad hacen más que recordarme una experiencia paciente exitosa: me recuerdan el poder de cuestionar el enfoque “estándar”.
Después de décadas de que los cirujanos manejaran el dolor posoperatorio de los pacientes con opioides altamente adictivos, la crisis de los opioides en los EE. UU. está obligando a los proveedores a repensar esa estrategia, especialmente cuando sabemos que casi la mitad de las recetas de opioides pediátricos son de alto riesgo. Esto también puede afectar a los adolescentes a medida que se convierten en adultos: en una muestra de casi 27 000 adolescentes seguidos durante la edad adulta, el 45,7 % informó sobre el uso indebido de medicamentos recetados (PDM, por sus siglas en inglés) el año anterior al menos una vez durante el período de estudio de 32 años. Entre los que informaron PDM, el 40 % informó poli-PDM (uso indebido de más de una clase de medicamentos recetados en el mismo período de tiempo).
Es lo más importante en la cirugía de escoliosis.
La escoliosis ocurre cuando la curvatura de la columna es de 10 grados o más. Mis pacientes, sin embargo, pueden soportar curvaturas dramáticas que aplastan los órganos: 76 grados, por ejemplo, ya veces más de 100 grados.
El procedimiento para corregirlo es complejo, exponiendo toda la columna, desgarrando músculos e insertando varillas y tornillos. A veces corto cuatro o cinco costillas para que los pechos de mis pacientes jóvenes parezcan “normales”. Imagina el dolor post-quirúrgico.
Era común permitir que los pacientes controlaran su dolor posoperatorio a través de la analgesia controlada por el paciente (PCA), analgésicos con solo tocar un botón. Los pacientes usarían el PCA durante unos días en el hospital, recibirían analgésicos orales y/o intravenosos y se irían a casa con una receta para 2 o 3 semanas de medicación.
Sin embargo, finalmente nos enfrentamos a hechos difíciles: entre el 10 y el 15 % de los pacientes que se someten a una cirugía de escoliosis experimentan un uso prolongado de opioides. Y, si esto ocurre antes de la escuela secundaria, nuestros pacientes enfrentaron un 30 % de posibilidades de volverse dependientes de los opioides cuando sean adultos. Tampoco podíamos ignorar que los tiempos de hospitalización y las prescripciones posquirúrgicas no tenían en cuenta cuánto tiempo lleva desarrollar una adicción: solo 5 días.
Era el momento de evaluar si los pacientes podían sentirse cómodos con menos medicación. Era una propuesta delicada dada la edad de nuestros pacientes y la naturaleza compleja del procedimiento. Pero si reconsiderar nuestra estrategia para aliviar el dolor significaba mantener a los niños revoltosos lejos de las garras de la adicción, entonces era nuestra obligación intentarlo.
Cuestionar nuestros métodos funcionó. Hemos podido reducir los opioides que les damos a estos niños en un 80 %, y ahora hemos estado usando este protocolo con éxito durante 3 años. Otros están comenzando a explorar esto también.
Ahora los anestesiólogos están administrando microdosis de analgésicos directamente en la columna, al estilo epidural. Estamos dando a los pacientes alrededor de 3 días de analgésicos mientras están en el hospital, seguidos de paracetamol de venta libre. Los PCA se han ido.
Sabemos que está funcionando por lo que no vemos: picazón, estreñimiento y depresión. Quitaremos los catéteres antes. Nuestros pacientes adolescentes están más alertas y cooperativos. Están participando en su propio cuidado. Lo más importante, alrededor del 90% de nuestros pacientes están en casa en 3 o 4 días. Cuando utilizaron un PCA, las estancias en el hospital fueron de 5 a 7 días.
Las familias nos han apoyado mientras explicamos nuestro enfoque de manejo del dolor antes de la cirugía. Ellos también quieren prevenir el riesgo de los niños de una futura adicción.
Puede ser difícil cuestionar una estrategia de larga data, especialmente una que involucra a pacientes jóvenes que se enfrentan a un procedimiento complejo, seguido de una recuperación potencialmente dolorosa. Fue necesaria la cooperación y la ejecución cuidadosa entre el personal quirúrgico y los anestesiólogos, y una comunicación clara con nuestros pacientes y sus familias. Pero si el enfoque hace mella en la dependencia de los opiáceos, e inspira algunos retrocesos, el esfuerzo vale la pena.
Vishal Sarwahi, MD, es director del Centro de Cirugía de Escoliosis Mínimamente Invasiva de Northwell Health y del Centro de Ortopedia Pediátrica Avanzada en el Centro Médico Infantil Cohen.
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