Los dermatólogos pediátricos que tratan el hemangioma infantil (HI) pueden considerar al nadolol como una alternativa no inferior, y posiblemente mejor, al tratamiento estándar de propranolol, según un estudio publicado en JAMA Pediatrics.
“En nuestra experiencia, el nadolol es preferible al propranolol dada su eficacia observada y su perfil de seguridad similar …[and] su metabolismo más predecible que no involucra al hígado “, dijo la autora principal, Elena Pope, MD. Noticias médicas de Medscape. “Además, el hecho de que el nadolol sea menos lipofílico que el propranolol hace que sea menos probable que atraviese la barrera hematoencefálica y afecte potencialmente al sistema nervioso central”, añadió Pope, jefe de la división de dermatología pediátrica del Hospital for Sick. Niños y profesor de medicina pediátrica en la Universidad de Toronto, Ontario, Canadá.
El estudio prospectivo, doble ciego y aleatorizado de no inferioridad se realizó entre 2016 y 2020 en dos clínicas de dermatología pediátrica académica terciaria en Ontario, Canadá. Se incluyeron 71 lactantes con una edad gestacional corregida de 1 a 6 meses cuyos hemangiomas eran mayores de 1,5 cm en la cara o 3 cm o más en otra parte del cuerpo y tenían el potencial de causar deterioro funcional o desfiguración cosmética.
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir nadolol (suspensión oral, 10 mg / ml) o propranolol (suspensión oral, 5 mg / ml) comenzando con una dosis de 0,5 mg / kg / día dos veces al día y titulada semanalmente en 0,5 mg / kg / día. hasta la dosis máxima de 2 mg / kg / día. Luego, la dosis se ajustó hasta la semana 24, según el peso del paciente y la respuesta clínica, después de lo cual los padres podían optar por continuar con el medicamento asignado o cambiar al otro. Las visitas de seguimiento se realizaron cada 2 meses después de eso hasta la semana 52.
Para el resultado principal del estudio, medido por las puntuaciones de la escala analógica visual (EVA) en la semana 24, las diferencias entre los grupos del tamaño y el color del HI desde el inicio fueron de 8,8 y 17,1, respectivamente, a favor del grupo de nadolol, informan los investigadores, con resultados similares observados en la semana 52. Los datos de seguridad fueron similares para ambos tratamientos, “demostrando que el nadolol no era inferior al propranolol”, escriben.
Además, la involución del tamaño medio en comparación con el valor inicial fue del 97,9% en el grupo de nadolol y del 89,1% en el grupo de propranolol, y la decoloración media del color fue del 94,5% en el grupo de nadolol en comparación con el 80,5% en el grupo de propranolol. Durante el estudio, el nadolol también fue “un 59% más rápido en lograr una contracción del 75% del HI en comparación con el propranolol (PAG = .02) y 105% más rápido para lograr una contracción del 100% (PAG = .07) “, añaden.
“Una parte considerable de los pacientes experimentó al menos un evento adverso leve (77,1% frente a 94,4% de 0 a 24 semanas y 84,2% frente a 74,2% a las 24 a 52 semanas en el grupo de nadolol frente al grupo de propranolol, respectivamente), con una mediana de dos en cada grupo de intervención “, anotaron, y agregaron que si bien estos números son altos, son similares a los de ensayos clínicos anteriores.
“Los datos de eficacia junto con un perfil farmacocinético más predecible y una menor probabilidad de cruzar la barrera hematoencefálica pueden hacer del nadolol una intervención alternativa favorable en pacientes con HI”, concluyen los autores. Sin embargo, añaden que “se necesitan más estudios para demostrar la superioridad sobre el propranolol”.
Cuando se le pidió que comentara los resultados, Ilona Frieden, MD, coautora de la Guía de práctica clínica para el manejo de los hemangiomas infantiles de la Academia Estadounidense de Pediatría, dijo que si bien este es un “estudio muy interesante y merece una mayor consideración”, los hallazgos sí no alcanzar el nivel en el que cambiarían las pautas. “La gran mayoría de los pacientes que están siendo tratados con un medicamento sistémico para el HI de hecho están recibiendo propranolol”, dijo Frieden, director del Centro de Marcas de Nacimiento y Anomalías Vasculares de la Universidad de California en San Francisco. “Aunque este estudio, diseñado como un estudio de no inferioridad, parece mostrar resultados ligeramente mejores del nadolol frente al propranolol … es un estudio relativamente pequeño”, dijo. Noticias médicas de Medscape. “Los hemangiomas infantiles son un grupo muy heterogéneo, y se necesitarían estudios más grandes y datos de resultados a más largo plazo para comparar realmente las dos modalidades de tratamiento”.
La preocupación por la seguridad del nadolol se planteó en un informe de caso publicado en Pediatría en 2020, que describió la muerte de una niña de 10 semanas 7 semanas después de comenzar con nadolol para HI. Se encontró que el bebé tenía un nivel elevado de nadolol en sangre cardíaca post mórtem de 0,94 mg / L. “Aunque debatimos la conclusión de ese informe en términos de atribución de muerte al nadolol, una perla práctica es instruir a los padres para que suspendan el nadolol si el bebé no tiene evacuaciones intestinales durante más de 3 días”, aconsejó Pope.
El autor de ese informe de caso, Eric McGillis, MD, director del programa de farmacología clínica y toxicología y médico de emergencia de Alberta Health Services, en Calgary, Alberta, Canadá, dijo que la conclusión de su informe se ha sacado de contexto. “Reconocemos que nuestro informe de caso, como cualquier informe de caso, no puede probar la causalidad”, dijo. Noticias médicas de Medscape. “Nuestra hipótesis es que el nadolol puede haber contribuido a la muerte del lactante según los datos farmacocinéticos limitados actualmente disponibles para el nadolol en lactantes. El nadolol se elimina en gran medida en las heces y los lactantes pueden tener deposiciones poco frecuentes en función de la dieta y otros factores, por lo que el nadolol puede acumular “, anotó.
El bebé en el informe de caso no evacuó el intestino durante 10 días “y tenía una concentración de nadolol cardíaca post mortem elevada en ausencia de otra causa obvia de muerte. Se necesitan más estudios farmacocinéticos sobre el nadolol en esta población para corroborar nuestra hipótesis Sin embargo, mientras tanto, estamos de acuerdo en que hacer que los padres controlen la producción de heces para ajustar la dosis tiene sentido práctico y potencialmente puede reducir el daño “.
JAMA Pediatr. Publicado en línea el 8 de noviembre de 2021. Texto completo
El estudio fue apoyado por Physician Services Inc, Ontario, Canadá. Pope ha informado haber sido miembro de la junta asesora de Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi Genzyme y Timber. Otros autores han informado que recibieron honorarios personales de Pierre Fabre durante la realización del estudio, así como honorarios personales de Amgen, Ipsen, Novartis, Pfizer y Sanofi Genzyme, subvenciones de AbbVie, Clementia, Mayne Pharma y Sanofi Genzyme, y subvenciones y honorarios personales de Venthera. Un autor tiene una patente para un nuevo tratamiento tópico del HI. Frieden ha informado ser consultor de Pfizer (junta de seguridad de datos), Novartis y Venthera. McGillis ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Kate Johnson es una periodista médica independiente que vive en Montreal y lleva más de 30 años escribiendo sobre todas las áreas de la medicina.
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