Los nuevos datos sobre el uso de inmunoterapia en las primeras etapas del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) han provocado un debate sobre qué pacientes se benefician más.
Los resultados anteriores ya han demostrado que los pacientes con CPCNP en estadio temprano que reciben atezolizumab (Tecentriq, Genentech) además de la quimioterapia después de la resección tienen una mejor supervivencia sin enfermedad (SSE) en comparación con la quimioterapia con la mejor atención de apoyo.
Estos datos provienen del ensayo de fase 3 IMpower010, del cual se presentaron resultados provisionales a principios de este año en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) 2021, según lo informado por Noticias médicas de Medscape.
Un nuevo análisis de datos de ese ensayo, presentado ahora en la Conferencia Mundial sobre Cáncer de Pulmón (WCLC 2021), examinó el efecto de terapias anteriores, incluido el tipo de cirugía, sobre los resultados observados con atezolizumab adyuvante.
“En este análisis exploratorio … demostramos que una mejor DFS [with adjuvant atezolizumab] se observó en la mayoría de las etapas de la enfermedad, en pacientes con afectación ganglionar y en la mayoría de los tipos de resección quirúrgica y regímenes de quimioterapia “, informó Nasser Altorki, MD, New York-Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medicine, Nueva York.
Sin embargo, en una discusión de esta presentación, Ichiro Yoshino, MD, PhD, del Departamento de Cirugía Torácica General del Hospital Universitario de Chiba, Japón, señaló varios detalles del ensayo que podrían haber afectado los resultados.
Hubo un número “notable” de pacientes (n = 275) que no llegaron al estudio de asignación al azar debido a la recaída de la enfermedad o la muerte, anotó.
Además, dijo que los pacientes que se sometieron a lobectomía tenían un “beneficio más evidente del atezolizumab”, mientras que los que se sometieron a neumonectomía “no se beneficiaron” del fármaco.
En consecuencia, “el tipo de cirugía debe afectar la SSE en IMpower010”, dijo Yoshino.
Continuó señalando que estudios previos han demostrado que la tolerabilidad de la quimioterapia es menor en pacientes que se someten a neumonectomía, y la supervivencia después de la quimioterapia adyuvante puede ser menor en aquellos que se someten a neumonectomía del lado derecho. Al observar los datos de otros ensayos, como JIPANG y ANITA, sugirió que la combinación del tipo de cirugía y las características histológicas del tumor, específicamente la proporción de pacientes con enfermedad escamosa, juega un papel en la adherencia a la quimioterapia.
Los resultados de IMpower010 también indicaron que el beneficio de atezolizumab “parecía ser menor en pacientes que recibieron cisplatino-gemcitabina” y que esto favorece el brazo de mejor atención de apoyo (BSC), lo que llevó a Yoshino a preguntar si este hallazgo ocurrió “por casualidad”. “
Se esperaba que todos los pacientes del ensayo se sometieran a cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante; la tasa de recepción fue “muy alta” con cisplatino-docetaxel pero “baja” con cisplatino-gemcitabina.
Para Yoshino, la recepción de la quimioterapia adyuvante planificada sería un requisito para lograr una “inmunoterapia exitosa”.
“Tal vez se requiera la elección adecuada de agentes o regímenes de quimioterapia para que se produzca la ‘química’ entre la quimioterapia citotóxica y la inmunoterapia”, añadió.
Entonces, ¿quiénes son los pacientes que se benefician de la inmunoterapia adyuvante?
Yoshino dijo que “tendría sentido” decir que los pacientes que se sometieron a lobectomía se benefician del atezolizumab adyuvante.
También se refirió a los resultados previos informados de este ensayo, que muestran que el mayor beneficio del fármaco fue en pacientes con expresión tumoral del ligando de muerte programada 1 (PD-L1), que describió como “uno de los resultados más importantes de la prueba.”
Otra estipulación sería “pacientes que recibieron un régimen adecuado de quimioterapia adyuvante, pero esto debe examinarse más a fondo”, agregó.
Al discutir el nuevo análisis en Twitter, Stephen V. Liu, MD, director de oncología torácica de la Universidad de Georgetown, Washington, DC, comentó que WCLC 2021 no ha sido una “gran reunión para la gemcitabina”.
Señaló que los resultados en IMpower010 fueron peores en el subconjunto de pacientes que estaban tomando gemcitabina, y esto también fue cierto para los datos recién publicados para POSEIDON, presentados anteriormente en la misma sesión.
Aunque las características histológicas del tumor, la expresión de PD-L1 y el sitio de la metástasis eran “todos posibles factores de confusión”, dijo que es “interesante ver que la gemcitabina aparece dos veces de la misma manera”.
#WCLC21 Not a great meeting for gemcitabine. That subset did the worst on POSEIDON and we also see worse outcomes in IMpower 010. Histology, PDL1, sites of metastases – all possible confounders but interesting to see gemcitabine come up twice in the same way. pic.twitter.com/VlC0AVmz6a
— Stephen V Liu (@StephenVLiu) September 10, 2021
Detalles del estudio y nuevo análisis
IMpower010 reclutó a 1280 pacientes con CPCNP en estadio IB-IIIA completamente resecado que tenían un buen estado funcional y habían sido sometidos a lobectomía o neumonectomía.
También debían tener tejido tumoral disponible para el análisis de PD-L1, y los pacientes con enfermedad en estadio IB debían tener tumores de 4 cm o más de diámetro.
Todos los pacientes recibieron cuatro ciclos de quimioterapia con cisplatino más pemetrexed, gemcitabina, docetaxel o vinorelbina. Fueron asignados aleatoriamente 1: 1 para recibir 16 ciclos de atezolizumab o BSC, sin que se permitiera el cruzamiento.
Casi todos los pacientes inscritos (1269 de 1280) recibieron quimioterapia, pero 275 pacientes interrumpieron su participación en el estudio antes de la aleatorización. Esto dejó a 1005 pacientes que fueron asignados al azar.
Las principales razones para la interrupción del estudio antes de la aleatorización fueron el retiro por paciente (31,3%), la recaída de la enfermedad (19,6%), los eventos adversos (12,4%) y la muerte (6,9%).
Al informar el nuevo análisis en la reunión, Altorki dijo que los pacientes asignados al azar a los dos brazos de tratamiento estaban “muy bien equilibrados”.
Destacó que, en toda la cohorte de estudio, el 80,7% de los pacientes se sometieron a disección de los ganglios linfáticos mediastínicos, el 78% se sometieron a lobectomía y la mediana de tiempo desde la cirugía hasta el primer tratamiento con atezolizumab o BSC fue de 5,2 meses.
También señaló que los dobletes de quimioterapia con cisplatino estaban “igualmente representados en cada brazo”, siendo el más común cisplatino más pemetrexed, que se utilizó en el 38,3% de los pacientes, seguido de cisplatino más vinorelbina en el 30,1%.
“La gran mayoría de los pacientes, entre el 80% y el 95% de los pacientes, recibieron cuatro ciclos de quimioterapia, con la excepción del brazo de cisplatino-gemcitabina, en el que el cumplimiento fue ligeramente menor”, dijo Altorki.
Volvió a presentar los resultados provisionales sobre la SSE que se habían presentado a principios de este año en la ASCO 2021, que mostraron que los pacientes con expresión tumoral de PD-L1 del 1% o más experimentaron una mejora del 34% en la SSE, lo que equivale a una mejora del 21%. en todos los pacientes asignados al azar con enfermedad en estadio II-IIIA.
“La SSE fue mejor en la mayoría de las etapas de la enfermedad, independientemente del tipo de cirugía, independientemente del doblete de cisplatino utilizado”, en el grupo de atezolizumab frente al BSC, dijo.
En los 882 pacientes con CPCNP en estadio II-IIIA, atezolizumab se asoció nuevamente con un beneficio de SSE, “independientemente de las etapas de la enfermedad, en todos los tipos de cirugía, [and] a través de dobletes de quimioterapia “, dijo Altorki.
Además, al observar a todos los pacientes en estadio IB-IIIA asignados al azar en el análisis por intención de tratar, encontraron que “como era de esperar, esto también favorecía al brazo atezo”.
“Pero quisiera recordarles que el límite de significación estadística aún no se cruzó, por lo que estos resultados esperan el análisis final de DFS”, agregó.
Al discutir los resultados de IMpower010 en la reunión de ASCO 2021, Zofia Piotrowska, MD, Centro de Cáncer del Hospital General de Massachusetts, Boston, dijo que el estudio estaba, en general, “bien diseñado y sólido”.
“Queda por ver si estos datos de SSE se traducirán en un beneficio de supervivencia general con un seguimiento más prolongado, pero soy optimista, basándome en nuestra experiencia en el escenario III metastásico e irresecable de que la inmunoterapia adyuvante tiene el potencial de aumentar las curas, ” ella dijo.
Tal como están actualmente, los resultados son “suficientes para que yo recomiende, o al menos considere, el atezolizumab adyuvante para pacientes con PD-L1 positivo una vez aprobado por la FDA”, agregó.
El estudio fue patrocinado por F. Hoffmann-La Roche Ltd. Altorki informa relaciones con Johnson & Johnson, Lung Cancer Initiative, SUS Polyethnic-1000 Initiative New York Genome Center, AstraZeneca y Merck. Yoshino informa relaciones con AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chugai, Covidien, Daiichi Sankyo, Intuitive Surgical y Johnson & Johnson.
Conferencia mundial IASLC 2021 sobre cáncer de pulmón. Resumen PL02.05. Presentado el 10 de septiembre de 2021.
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