La evidencia que respalda los medicamentos que disminuyen la frecuencia cardíaca (FC), en particular los bloqueadores beta, es abrumadora en la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida. Sin embargo, es decepcionante el respaldo de los ensayos clínicos para tales agentes en pacientes con IC con fracción de eyección conservada (HFpEF).
De hecho, al menos para algunos de estos pacientes, un tratamiento que acelere modestamente la frecuencia cardíaca en reposo puede ser una estrategia más prometedora, sugiere una línea de investigación inicial que desafía el pensamiento predominante sobre la terapia HFpEF.
En una pequeña prueba aleatoria de la idea, los pacientes con HFpEF y marcapasos estándar ajustados a una frecuencia cardíaca en reposo de respaldo un poco más alta que el estándar de cuidado de 60 lpm, generalmente a alrededor de 75 lpm, obtuvieron importantes beneficios de calidad de vida.
Más sorprendentemente, sus niveles de péptido natriurético y la carga de fibrilación auricular (FA) se redujeron significativamente, este último en un 27 % durante 1 año.
El ensayo inscribió solo a pacientes con ICFEp con marcapasos previamente implantados para el síndrome del seno enfermo o bloqueo auriculoventricular. Pero los investigadores dicen que su estudio de 107 pacientes llamado myPACE, si se confirma en ensayos multicéntricos más grandes, sienta las bases para una terapia de dispositivo que es ampliamente útil, potencialmente, en pacientes con HFpEF “preclínica o manifiesta”.
De hecho, algunos de los beneficios “bastante sustanciales” de la intervención rivalizaron o superaron lo que su grupo ha observado con las terapias farmacológicas HFpEF disponibles, incluidos los inhibidores SGLT2, observó Markus Meyer, MD, PhD, Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis.
Además, el estudio puede ser “el primero en mostrar que, con este enfoque, en realidad también podemos reducir la fibrilación auricular”, dijo. elcorazon.org | Cardiología de Medscape.
Meyer dijo que su grupo está “seguro” de que la estrategia de modulación de la frecuencia cardíaca tendrá éxito en los ensayos clínicos apropiados y que “los marcapasos, al final, se convertirán en una modalidad de tratamiento para la HFpEF”.
Meyer es el autor principal de la publicación del ensayo del 1 de febrero en JAMA Cardiologíacon la autora principal Margaret Infeld, MD, Universidad de Vermont, Burlington.
El ensayo ingresó a pacientes con marcapasos con HFpEF de etapa B o C, es decir, asintomáticos con enfermedad estructural o completamente sintomáticos. Pero, dijo Meyer, “observamos que el efecto del tratamiento fue mucho más pronunciado en los pacientes que tenían insuficiencia cardiaca manifiesta con fracción de eyección preservada”.
Desafiando el dogma de los bloqueadores beta
El estudio, afirma el informe, “contradice el pensamiento canónico” al sugerir que los pacientes con HFpEF pueden beneficiarse de una frecuencia cardíaca en reposo más alta, lo que presumiblemente acortaría el tiempo de llenado diastólico. También “puede ayudar a reducir la prescripción excesiva de bloqueadores beta para permitir frecuencias cardíacas más altas en esta población”.
De hecho, observó Meyer, nadie sabe realmente si los bloqueadores beta funcionan en la HFpEF, “porque en realidad nunca se han estudiado en un ensayo controlado aleatorio con suficiente potencia”.
El estudio actual “básicamente reescribe lo que sabemos sobre la fisiopatología de esta forma de insuficiencia cardíaca clínica”, dijo Michael R. Zile, MD, Medical University of South Carolina and Veterans Affairs Medical Center, Charleston, quien no formó parte del ensayo ni informe.
Previamente en HFpEF, Zile dijo elcorazon.org | Cardiología de Medscape“todos pensaban que era necesario alargar la diástole para que el ventrículo tuviera más tiempo para llenarse. Y nada de eso tenía sentido. Simplemente se aceptaba como dogma”.
La idea condujo al uso generalizado de bloqueadores beta en la HFpEF, pero “resultó que no era cierta”. De hecho, las directrices europeas y norteamericanas, observó Zile, “todas han eliminado a los bloqueadores beta de la ecuación para la HFpEF”, excepto para tratar las comorbilidades que pueden estar asociadas con la HFpEF, como la hipertensión o la fibrilación auricular.
Muchos pacientes con HFpEF e incompetencia cronotrópica podrían recibir marcapasos estándar con estimulación principalmente del sistema de conducción, pero no los están recibiendo, observó.
El estudio actual podría ayudar a cambiar eso. Nadie está sugiriendo, según el estudio actual, “que comencemos a poner marcapasos en cada paciente con HFpEF”, dijo Zile. Aún así, para los pacientes con HFpEF que ya tienen un marcapasos, el estudio proporciona una “garantía razonable” de que sus criterios para una FC en reposo elevada pueden mejorar los síntomas.
Además, agregó, sugiere que dichos marcapasos, programados como en el estudio, podrían potencialmente dar un impulso a los pacientes con HFpEF sin incompetencia cronotrópica pero con síntomas persistentes a pesar de la terapia farmacológica dirigida por las pautas. Eso sin duda vale la pena explorarlo en más ensayos, dijo Zile.
Cómo funcionó el estudio
El ensayo de un solo centro ingresó a 107 participantes con HFpEF y marcapasos configurados, al inicio del estudio, con una frecuencia cardíaca en reposo de respaldo de 60 lpm; su edad promediaba 75 años y el 48% eran mujeres. Solo se incluyeron pacientes con dispositivos para estimulación auricular, estimulación del sistema de conducción o estimulación biventricular, que es poco probable que promuevan la asincronía ventricular.
Fueron asignados al azar, doble ciego, para configurar sus dispositivos a una velocidad de respaldo acelerada o continuar a 60 lpm. La tasa de reposo de respaldo establecida para los 50 pacientes del grupo de intervención se individualizó en función de la altura y otros factores; la mediana fue de 75 lpm.
Las puntuaciones en el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), el criterio principal de valoración, mejoraron en el grupo de intervención, en comparación con el valor inicial, en alrededor de 11 puntos después de 1 mes y en 15 puntos después de 1 año (PAG < .001).
Las puntuaciones en el grupo de atención habitual se deterioraron medio punto y 3,5 puntos al mes y al año (PAG = .03), respectivamente.
Las ventajas constantes de la estrategia de recursos humanos acelerados fueron evidentes en los principales criterios de valoración secundarios. Por ejemplo, los niveles de péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) cayeron un promedio de 109 pg/dL después de 1 mes en el grupo de FC acelerada y aumentaron un promedio de 128 pg/dL en el grupo de atención habitual. grupo (PAG = .02).
El nivel medio diario de actividad monitoreada por marcapasos aumentó en 47 minutos al año en el grupo de FC acelerada, en comparación con una caída de 22 minutos en los asignados a la tasa de atención estándar (PAG < .001).
Se detectó FA en el 18 % de los pacientes de la intervención en el seguimiento de 1 año, frente al 31 % al inicio del estudio. Su cociente de riesgo de FA al cabo de 1 año fue de 0,73 (IC del 95 %, 0,55 – 0,99, PAG = .04) en comparación con el grupo control.
En otros pacientes con HFpEF “hemos realizado estudios de marcapasos en los que simplemente aumentamos la frecuencia de marcapasos, y vemos que estas presiones en la aurícula izquierda en realidad caen de inmediato”, dijo Meyer. Es esa “descarga de las aurículas”, añadió, lo que probablemente conduce a la reducción de la FA.
Meyer informa que posee una patente para marcapasos para HFpEF con licencia de Medtronic. Las declaraciones de los otros autores se encuentran en el informe. Zile dijo que consulta para Medtronic y no tiene otras relaciones financieras relevantes.
JAMA Cardiol. Publicado en línea el 1 de febrero de 2023. Resumen
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