Es posible que sea necesario modificar los objetivos de presión arterial en función del resultado cardiovascular para el que el paciente corre mayor riesgo, sugiere un nuevo análisis del ensayo ALLHAT.
Los resultados muestran que para un paciente con un riesgo particular de accidente cerebrovascular, se puede justificar una reducción más agresiva de la presión arterial que para un paciente con un riesgo particular de infarto de miocardio (IM).
Para el nuevo análisis, los investigadores utilizaron datos del estudio histórico ALLHAT de tratamiento antihipertensivo para evaluar patrones de riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas asociadas con diferentes valores de presión arterial sistólica y diastólica simultáneamente. Presentan sus resultados como un “mapa de calor”, una representación visual de dónde se encuentran los riesgos más bajos y más altos para cualquier combinación sistólica / diastólica determinada.
Durante una mediana de seguimiento de 4,4 años en el ensayo que incluyó a 33357 participantes, hubo 2636 infartos de miocardio, 866 episodios de insuficiencia cardíaca, 936 accidentes cerebrovasculares y 3700 muertes.
Los resultados mostraron que para el resultado compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca, se observó una asociación en forma de U con la presión arterial sistólica y diastólica, pero la presión arterial asociada con los riesgos más bajos difirió para cada resultado.
Por ejemplo, una presión sistólica / diastólica de 140-155 / 70-80 mm Hg se asoció con el menor riesgo de mortalidad por todas las causas, en comparación con 110-120 / 85-90 mm Hg para MI y 125-135 / 70- 75 mm Hg para insuficiencia cardíaca. Por el contrario, la asociación de la presión sistólica y diastólica y el accidente cerebrovascular fue lineal, y los valores más bajos de ambas mediciones se relacionaron consistentemente con un menor riesgo de accidente cerebrovascular.
El nuevo análisis se publicó en la edición del 26 de octubre de la Revista del Colegio Americano de Cardiología.
“Nuestro artículo muestra que la presión arterial objetivo óptima también puede depender del resultado en el que estemos más interesados: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular. El grado de agresividad que deseemos para reducir la presión arterial podría verse influenciado por si un paciente está más en riesgo de un derrame cerebral o un evento cardíaco en el futuro “, dijo la autora principal Tara Chang, MD, Universidad de Stanford, Palo Alto, California. theheart.org | Medscape Cardiology.
“Cuando observamos solo los eventos cardíacos como el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, vemos la curva tradicional en forma de J con mayores riesgos en ambos extremos. Pero no vemos eso para el accidente cerebrovascular, donde los valores más bajos son consistentemente mejores tanto para diastólica como para presiones sistólicas “, agregó.
“Nuestros datos refuerzan la idea de que la ‘talla única’ para los objetivos de BP probablemente no sea apropiada”, dijo Chang.
“Nosotros, como médicos, ya lo sabemos”, dijo. “Vemos pacientes todos los días en los que tenemos en cuenta su edad, comorbilidades y otros medicamentos cuando tratamos de encontrar un objetivo óptimo para su presión arterial. Pero ahora estamos sugiriendo que la presión arterial óptima también puede depender del resultado de interés y puede difieren para los pacientes con un riesgo particular de accidente cerebrovascular en comparación con los que tienen un riesgo particular de eventos cardíacos “.
Chang reconoció que identificar a los pacientes con mayor riesgo de un tipo de evento cardiovascular que otro puede ser un gran desafío.
“No existe una calculadora simple para tratar de averiguar si un paciente tiene más riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular o un evento cardíaco, y muchos de los factores de riesgo son los mismos. Pero si alguien tiene antecedentes de accidente cerebrovascular, eso nos hace concentrarnos más sobre el accidente cerebrovascular como un evento futuro [that] en particular, estamos tratando de prevenir “, dijo.” Y de manera similar, los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca probablemente tengan un mayor riesgo de sufrir un evento cardíaco. Tenemos que utilizar nuestra experiencia clínica en esto “.
Siguiendo un consejo para los médicos, dice: “En general, sabemos que la presión arterial es subóptima; la mitad de los pacientes ni siquiera alcanzan los objetivos más conservadores. Pero cuando se trata de objetivos más específicos, podemos considerar los factores de riesgo y lo que sabemos sobre el historial del paciente. Se trata de individualización. Las pautas nos dan una idea aproximada, pero el objetivo específico debe ser individualizado para cada paciente. Este es el arte de la medicina “.
Ella agregó: “Después de mirar nuestros datos, algunos pueden decir que serían un poco más agresivos en pacientes con un riesgo particular de accidente cerebrovascular, pero yo tiendo a comenzar con un objetivo agresivo en general y luego retroceder cuando sea apropiado”.
Los autores señalan que los datos actuales por sí solos no pueden determinar los objetivos óptimos de presión arterial para los pacientes en este momento, dado que se trata de un análisis observacional retrospectivo. Además, la presión arterial alcanzada asociada con el riesgo más bajo de los resultados especificados en el estudio ALLHAT puede ser diferente de las combinaciones de presión arterial informadas en otros estudios y puede haber utilizado diferentes métodos de medición.
Concluyen que la consideración simultánea de las presiones sistólica / diastólica y el “mapa de calor” asociado del riesgo cardiovascular individualizado a los factores de riesgo del paciente para guiar el manejo clínico de la presión arterial deberán evaluarse en futuros ensayos prospectivos.
Una “elección incómoda” para los médicos
En un editorial adjunto, Franz H. Messerli, MD, Swiss Cardiovascular, Berna, Suiza, Evgeniya Shalaeva, MD, Tashkent Medical Academy, Uzbekistán, y Emrush Rexhaj, MD, University Hospital, Berna, Suiza, dicen el hallazgo más importante en este El análisis es que no había una curva en forma de J entre el riesgo de accidente cerebrovascular y la presión arterial sistólica o diastólica, y la asociación permanecía lineal hasta un nivel de presión arterial de 110/55 mm Hg.
“Para la prevención de accidentes cerebrovasculares, por lo tanto, el viejo adagio de la presión arterial ‘cuanto más baja, mejor’ es cierto”, afirman.
“Este es un mensaje fundamental para los cardiólogos en ejercicio: si no fuera riesgoso para el corazón, el cerebro preferiría una presión arterial sistólica cerebroprotectora óptima de 110-120 mm Hg”, comentan los editorialistas.
Señalan que esto encaja con la observación de que debido a la autorregulación, el cerebro es capaz de mantener un flujo sanguíneo relativamente constante a pesar de las grandes fluctuaciones en la presión de perfusión. Pero a diferencia del cerebro, la perfusión del corazón ocurre predominantemente durante la diástole, por lo que una presión arterial diastólica inapropiadamente baja tiende a comprometer la perfusión miocárdica.
Messerli y sus colegas señalan que estos hallazgos del ensayo ALLHAT son consistentes con las observaciones del estudio INVEST de 2003, en el que hubo una preponderancia progresiva de infarto de miocardio sobre accidentes cerebrovasculares con presión arterial diastólica baja entre 22.576 participantes con hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias.
Informan que en INVEST, el nadir de la presión arterial diastólica para MI fue 82,7 mm Hg, cerca del valor ALLHAT de 84 mm Hg.
Señalan que la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias son los principales impulsores de la heterogeneidad de órganos diana y tanto en ALLHAT como en INVEST los pacientes tenían una alta prevalencia de enfermedad de las arterias coronarias; Como era de esperar, en algunas poblaciones más jóvenes y saludables, muchas de ellas sin hipertensión ni enfermedad de las arterias coronarias, no se pudo demostrar heterogeneidad de órganos diana después de múltiples ajustes.
Los editorialistas dicen que el hecho de que dos grandes ensayos prospectivos aleatorizados de hipertensión hayan mostrado heterogeneidad de órganos diana (con una presión arterial óptimamente protectora que difiera en función del riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de infarto de miocardio) hace que los médicos se enfrenten a la incómoda elección de tratar de prevenir eventos cardíacos en el gasto de eventos cerebrovasculares o viceversa.
Dan un ejemplo de un paciente estable de 76 años con enfermedad de las arterias coronarias que recientemente tuvo un ataque isquémico transitorio y se presenta con una presión arterial de 148/68 mm Hg. Para conferir una protección cerebral óptima de acuerdo con este último análisis de ALLHAT, la presión sistólica ahora debe reducirse en 28 mm Hg por debajo de 120 mm Hg; sin embargo, debido a la enfermedad arterial coronaria estable, la diastólica del paciente debe permanecer en el rango de 80 mm Hg, es decir, aumentarse en 16 mm Hg.
“¡Obviamente, una tarea difícil, incluso para el clínico más hábil!” señalan.
Los editorialistas plantean que una posible solución a esta situación es intentar mitigar uno de los factores de riesgo con la revascularización, citando estudios que muestran la curva en forma de J con menor presión arterial diastólica e IM solo presente en pacientes no revascularizados con enfermedad arterial coronaria, mientras que dicho patrón ya no era evidente después de la revascularización.
Señalan que esto plantea una pregunta provocativa: cuando existe una necesidad urgente de presión arterial baja en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable debido a enfermedad cerebrovascular, ¿deben revascularizarse las arterias coronarias de manera profiláctica, aunque esto iría en contra de los hallazgos recientes del ensayo ISCHEMIA? ? Este estudio de 2020 sugirió pocos beneficios de revascularizar a pacientes asintomáticos con enfermedad arterial coronaria estable.
“Claramente, esto sigue siendo un tema complicado y no está claro [whether] la revascularización mejoraría la tolerabilidad de una presión arterial diastólica más baja “, añaden los editorialistas.
Llegan a la conclusión de que el manejo de la presión arterial de los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable y enfermedad cerebrovascular sigue siendo un desafío y necesita una cuidadosa toma de decisiones compartida. “Sigue habiendo preguntas sobre si debemos continuar con la terapia médica dirigida a reducir la presión arterial, o debemos considerar opciones adicionales para aumentar el margen de presión diastólica, hasta el punto de la revascularización profiláctica de la arteria coronaria”.
Los autores y editorialistas han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
J Am Coll Cardiol. Publicado el 26 de octubre de 2021. Resumen, Editorial
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