Los criterios de McDonald para diagnosticar la esclerosis múltiple (EM) existen desde 2001, con revisiones en 2005, 2010 y 2017. Se centran en lesiones diseminadas en el espacio (DIS) y diseminadas en el tiempo (DIT). Al igual que con cualquier diagnóstico, la nueva ciencia y los métodos informan los cambios. Aunque las lesiones del nervio óptico (ONL) se han considerado en revisiones anteriores, aún no se han adoptado como una medida diagnóstica clave de la EM.
En la reunión anual del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS), varios oradores defendieron la adición de ONL a la próxima revisión de McDonald. Los argumentos iban desde la injusticia inherente de que los pacientes con un diagnóstico de lesiones ópticas deberían cumplir con tres síntomas de EM para obtener un diagnóstico, mientras que otros pacientes requieren solo dos, hasta la posibilidad de que la presentación temprana de síntomas oculares podría ser un indicador de una mayor pronóstico severo.
Aún así, muchas condiciones pueden imitar los síntomas de ONL, por lo que es fundamental estar seguro del diagnóstico antes de considerarlo un síntoma de EM. Por ejemplo, la maculopatía central grave en pacientes jóvenes o de mediana edad suele ser indolora y podría llevar a un diagnóstico de EM involuntario si se agregara a los criterios. Sin embargo, el tratamiento con esteroides puede empeorarlo, según Laura Balcer, MD, quien habló en la sesión. Balcer es neurooftalmólogo en NYU Langone Health.
Agregando ONL a McDonald
En la primera charla de la sesión, Frederik Barkhof, MD, PhD, discutió parte de la historia de los criterios de McDonald y sentó las bases de por qué debería actualizarse. Comenzó señalando que los criterios más recientes requieren lesiones de RM sintomáticas o asintomáticas para determinar DIS o DIT.
Barkhof ha dirigido el grupo de Imágenes Magnéticas en Esclerosis Múltiple (MAGNIMS), que tenía algunas dudas sobre la revisión de 2017 de los criterios de McDonald. “Discutimos esto y dijimos: ‘Bueno, eso es interesante. Entonces puede tener una lesión en el tronco encefálico, que puede ser la lesión sintomática y luego necesita una región más, entonces tiene dos regiones, y luego tiene EM. Pero ahora si tiene una presentación del nervio óptico, y puede encontrar el nervio óptico, no cuenta, y luego necesita dos regiones más. Entonces, hay un poco de desequilibrio. ¿Por qué necesitaría tres regiones si tiene un nervio óptico? , y solo dos si tiene una presentación de la médula espinal o del tronco encefálico?” recordó Barkhof, profesor de radiología y neurociencia en Vrije Universiteit Amsterdam.
La identificación de lesiones del nervio óptico requiere una buena resonancia magnética que debe utilizar técnicas de saturación de grasa.
Barkhof señaló que los ONL son una presentación común entre los pacientes con EM. “Ahora nos estamos preparando para las próximas revisiones de los criterios de McDonnell, y confío y espero que lo logremos esta vez”, dijo Barkhof.
Confirmar el diagnóstico de EM
En la segunda charla, Angela Vidal-Jordana, MD, PhD, discutió formas de implementar ONL en la clínica. Hizo hincapié en la importancia de descartar otras causas. “Incluso cuando un paciente acude a nosotros con un diagnóstico de neuritis óptica, debemos cuestionarlo. Diferentes estudios han demostrado que la tasa de sobrediagnóstico de neuritis óptica en la remisión podría llegar al 60 % de los casos”, dijo Vidal-Jordana, una neurólogo del Centre d’Esclerosi Multiple de Catalunya en Barcelona. Los estudios muestran que aproximadamente la mitad de ellos se deben a una mala interpretación de la historia clínica y el examen, dijo.
“Entonces, al presentar nuevos síntomas visuales, debemos preguntarnos si esto sugiere una etiología inflamatoria o no, y si son típicos de la EM o no. Si ambas respuestas a estas preguntas son afirmativas, entonces debemos aplicar los criterios de diagnóstico”. dijo Vidal-Jordana.
Presentó los resultados de un estudio prospectivo longitudinal realizado dentro de la red MAGNIMS que respalda la inclusión de ONL en los criterios DIS para la EM. Incluyó el uso de resonancia magnética del nervio óptico, OCT y VEP [visual evoked potential]. “Todos los criterios DIS modificados, es decir, incluir una de las pruebas en cada momento, o una combinación de ellos, dieron lugar a una mayor sensibilidad de los criterios diagnósticos (cuando se incluyó la afectación del nervio óptico), aunque con una pequeña disminución de la especificidad lo que se debió principalmente a que solo tuvimos 3 años de seguimiento. Lo mismo sucedió al analizar el desenlace secundario de nuevas lesiones T2 o segunda recaída durante el seguimiento”, dijo Vidal-Jordana.
“Como resumen, diría con certeza que primero que nada necesitaremos una resonancia magnética, y necesitamos saber si podemos evaluar el nervio óptico mediante resonancia magnética o no. Si no, y todavía no tenemos un diagnóstico de EM”. , tal vez podamos pedir VEP o OCT y luego la selección de la prueba debería basarse en el tiempo transcurrido desde el primer CIS [clinically isolated syndrome]. Si son menos de 3 meses, optaría por un VEP. Si son más de 3 meses, entonces probablemente quiera hacerme la OCT”, dijo Vidal-Jordana.
Una ayuda para el diagnóstico temprano
En la última charla, Balcer discutió métodos que no son de resonancia magnética para evaluar ONL. Anotó que en aproximadamente el 25 % de los pacientes con EM, las ONL son el primer evento clínico de desmielinización. “Agregar el nervio óptico a los criterios de diagnóstico de la EM nos permitirá diagnosticar a nuestros pacientes incluso antes, [it] puede ayudar a su visión y también podría ayudarnos a reducir la carga general de discapacidad de la EM a lo largo de la vida. Es importante destacar que la entrada en el diagnóstico de EM se puede retrasar entre los pacientes en los que se observa neuritis óptica o incluso lesiones asintomáticas del nervio óptico en la presentación, y ha surgido una enorme cantidad de datos en los últimos 5 años que demuestran la importancia del nervio óptico. en el diagnóstico de EM con implicaciones para la terapia temprana”, dijo Balcer.
Habló sobre la tomografía de coherencia óptica (OCT), que es una técnica clave para diagnosticar la neuropatía óptica. Mide el grosor de las fibras nerviosas de la retina y las capas de células ganglionares, que se han asociado con el deterioro de la visión y pueden revelar una afectación asintomática de los nervios ópticos en la EM.
Cuidado con el diagnóstico erróneo
En el período de preguntas y respuestas que siguió a las charlas, gran parte de la discusión se centró en la confiabilidad de los diagnósticos ONL.
“El diagnóstico erróneo es un gran problema. Esa es mi experiencia: las personas que me remiten con neuritis óptica a menudo no tienen neuritis óptica”, dijo el comoderador Wallace Brownlee, MBChB, PhD, neurólogo consultor en Cleveland Clinic London. Misha Pless, MD, habló desde la audiencia para secundar eso. “Estoy encantado de que el nervio óptico finalmente obtenga un lugar en la mesa. He estado practicando neurooftalmología y también he [been] médico de esclerosis múltiple durante unos 25 años. Lo que veo aquí en esta fantástica discusión es que muchos neurólogos (odio usar la palabra ‘engañados’) confiarán en tecnología como OCT, VEP y MRI para hacer el diagnóstico. Le presentaré a este panel que eso conducirá a una cantidad de diagnósticos erróneos de EM porque he estado haciendo esto durante 25 años y la cantidad de pacientes que he recibido con descartar neuritis óptica que tenían enfermedad macular, cambios ópticos o las abrasiones corneales son demasiado numerosas para contarlas. Si va a agregar neuritis óptica en la lista de criterios [for MS]definitivamente tienes que tener un pequeño asterisco en mi opinión y decir, ‘con la bendición previa de un oftalmólogo para descartar una enfermedad ocular’, porque no conozco a ningún neurólogo que sepa mirar en el fondo del ojo, y No conozco a ningún neurólogo que tenga una OCT en su consultorio”, dijo Pless, profesor de oftalmología y neurólogo de Mayo Clinic en Jacksonville, Florida.
En general, los panelistas estuvieron de acuerdo con su punto, aunque el micrófono caliente se levantó cuando un panelista le susurró a otro: “Tengo uno”, refiriéndose a una OCT de oficina. “Usar OCT en ese sentido, pero también colaborar con su neurooftalmólogo y oftalmólogo es fundamental”, dijo Balcer.
Barkhof tiene relaciones financieras con Biogen, Merck, Roche, EISAI, Prothena, IXICO, Jansen, Combinostics, Novartis, GE, Queen Square y Analytics. Vidal-Jordana tiene relaciones financieras con Roche, Novartis, Merck y Sanofi. Balcer no tiene revelaciones financieras relevantes. Brownlee tiene relaciones financieras con Biogen, Celgene, Merck, Mylan, Novartis, Roche y Sanofi.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.