BOSTON: en las consultas sobre accidentes cerebrovasculares del departamento de emergencias, la Escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) por sí sola no parece ser una guía confiable para ordenar pruebas de diagnóstico para una oclusión de vasos grandes (LVO), según una gran cantidad de datos presentados en el 2023 reunión anual de la Academia Americana de Neurología.
Si el objetivo es no perder ningún LVO, no hay un puntaje NIHSS por debajo del cual estos no ocurran, según Theresa Sevilis, DO, directora médica regional, TeleSpecialists, Fort Myers, Florida.
Por ejemplo, su evaluación de un conjunto de datos grande y representativo a nivel nacional muestra que más del 10 % de los LVO finalmente identificados y aceptados para la intervención se perderían con un puntaje NIHSS de 6 o más. Moviendo el puntaje NIHSS de corte a 4 o más, el 6% de los LVO entre los 23,166 accidentes cerebrovasculares evaluados no habrían sido detectados.
“Las pautas actuales no abordan la puntuación NIHSS baja en gran medida debido a la escasez de datos”, según el Dr. Sevilis, quien mostró datos que indican que existe una gran variación entre las instituciones con respecto a ordenar una angiografía por tomografía computarizada (CTA). Indicó que la CTA es el estándar de imágenes actual para detectar LVO.
Gran conjunto de datos prospectivos
Los datos para este estudio se derivaron de la base de datos TeleCare, que captura las consultas sobre accidentes cerebrovasculares agudos en los departamentos de emergencia en 227 instalaciones en 27 estados. Se evaluaron las consultas sobre accidentes cerebrovasculares durante un período de 6 meses desde julio hasta diciembre de 2021. Los datos recopilados de forma prospectiva se sometieron a un análisis multivariado para determinar el cociente de probabilidades de que se realizara una CTA y se encontrara un LVO en cada puntaje NIHSS de 0 a 5. Los puntajes de 6 o más sirvieron como referencia.
“Solo consultas realizadas en 24 horas [of presentation] fueron incluidos”, dijo el Dr. Sevilis.
Después de excluir los casos en los que no se capturó la puntuación NIHSS, que representaron menos del 1% de los casos, más de 10.500 casos se sometieron a CTA, proporcionando una tasa del 45,5%. La tasa de CTA para todo el conjunto de datos fue del 45,5 %. De la población del estudio, el 24,6 % tenía una puntuación NIHSS de 6 o más.
“Cuando se habla de cuándo realizar una CTA en pacientes con una puntuación NIHSS baja, se habla de la mayoría de los pacientes”, dijo el Dr. Sevilis.
De aquellos con un accidente cerebrovascular NIHSS de 6 o menos, el 28,2 % tuvo una puntuación de 0. No es sorprendente que estos fueran los menos propensos a realizarse una CTA sobre la base de una razón de probabilidad de 0,14 y los menos propensos a que se les detectara un LVO (OR, 0,1). Con la excepción de una puntuación de accidente cerebrovascular NIHSS de 1, la probabilidad de CTA y LVO aumentó gradualmente con puntuaciones de accidente cerebrovascular más altas. Estos cocientes de probabilidades fueron, respectivamente, 0,16 y 0,09 para una puntuación de 1; 0,27 y 0,16 para una puntuación de 2; 0,33 y 0,14 para una puntuación de 3; 0,49 y 0,24 para una puntuación de 4; y 0,71 y 0,27 para una puntuación de 5.
En el grupo con puntaje NIHSS de 6 o superior, se encontró que el 24,1% tenía un LVO. De estos, la proporción aceptada para una trombectomía mecánica fue menos de la mitad. La tasa de aceptación de la intervención para la intervención mecánica entre LVO en pacientes con puntajes NIHSS más bajos nuevamente disminuyó gradualmente por puntaje. La tasa de aceptación fue de alrededor del 35 % entre los pacientes con LVO con una puntuación NIHSS de 3 o 4 y del 25 % para aquellos con una puntuación de 0-2.
La interpretación de estos datos “depende de los objetivos”, dijo el Dr. Sevilis. “Si el objetivo es no perder ni un solo LVO, entonces es importante considerar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos”.
Sin corte consistente
En las instalaciones participantes, el protocolo para considerar la CTA para detectar y tratar las LVO varía desde la elección del neurólogo hasta puntos de corte de puntajes NIHSS de 2, 4 y 6, según el Dr. Sevilis. Cuando los datos sugieren que un punto de corte de 4 o más podría ser razonable, dijo que la calificación NIHSS no es una herramienta útil para aquellos “que no quieren perderse ningún LVO”.
Estos datos se basan en consultas sobre accidentes cerebrovasculares en la sala de emergencias y no en accidentes cerebrovasculares confirmados”, enfatizó la Dra. Sevilis. De hecho, señaló que el diagnóstico de alta final no estaba disponible. Reconocer que el análisis no se realizó en una población con accidentes cerebrovasculares confirmados es particularmente importante para comprender la tasa limitada de CTA realizadas incluso en aquellos con puntajes NIHSS relativamente altos. Señaló que esto podría explicarse por muchas razones diferentes, incluida la sospecha de hemorragia o características clínicas que llevaron el estudio en una dirección diferente.
Reconsiderando protocolos
Según el gran tamaño de la muestra, la Dra. Sevilis afirmó que es probable que estos datos sean representativos, pero considera que este estudio es un primer paso para considerar protocolos y desarrollar pautas para abordar las alertas de accidentes cerebrovasculares en el departamento de emergencias.
Un paso más importante serán los ensayos en curso diseñados específicamente para generar datos para responder a esta pregunta. Pascal Jabbour, MD, jefe de la división de neurocirugía neurovascular y endovascular, Hospitales Universitarios Thomas Jefferson, Filadelfia, participa en uno de estos ensayos. Estuvo de acuerdo con la premisa de que se necesitan mejores criterios basados en la evidencia al evaluar a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con un LVO potencial.
El ensayo en el que es coinvestigador, llamado ENDOLOW, está probando la hipótesis de que los resultados serán mejores si los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con LVO y una puntuación NIHSS inicial baja (< 5) son tratados con trombectomía inmediata en lugar de tratamiento médico. Si esta hipótesis se confirma en el ENDOLOW aleatorizado, proporcionará una base de evidencia para un enfoque que ya se está practicando en algunos centros.
“Debe haber un umbral muy bajo para la CTA”, dijo el Dr. Jabbour en una entrevista. Esta imagen “toma menos de 2 minutos y puede proporcionar la base para una trombectomía endovascular que salve vidas si se encuentra un LVO”.
Ya es bien sabido que la LVO no está restringida solo a pacientes con una puntuación NIHSS elevada, dijo.
Para determinar si ordenar una CTA, “no estoy de acuerdo con la puntuación NIHSS de 6 o más. No hay un número absoluto por debajo del cual se elimina el riesgo de perder una LVO”, dijo el Dr. Jabbour. También argumentó en contra de confiar en la puntuación NIHSS sin considerar otras características clínicas, particularmente los signos corticales, que deberían generar sospechas de un LVO independientemente de la puntuación NIHSS.
Un problema es que los puntajes NIHSS no son estáticos. La descompensación puede ser rápida con la puntuación NIHSS aumentando rápidamente. Cuando esto sucede, la demora en el tratamiento puede conducir a un resultado adverso prevenible.
“Hay un cambio en el paradigma ahora que tenemos más evidencia de un beneficio del tratamiento agresivo en los candidatos correctos”, según el Dr. Jabbour, refiriéndose al ensayo SELECT2 publicado recientemente. En ese ensayo, en el que el Dr. Jabbour fue coautor, los pacientes con LVO e infarto de gran territorio se asignaron al azar a trombectomía o atención médica dentro de las 24 horas posteriores a un accidente cerebrovascular. Se interrumpió temprano por eficacia debido a la mayor independencia funcional (20 % frente a 7 %) en el grupo de intervención quirúrgica.
Si los ensayos en curso establecen mejores criterios para descartar o descartar la presencia de LVO en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, el Dr. Jabbour predijo que se escribirán pautas para estandarizar la práctica.
El Dr. Sevilis no informa posibles conflictos de intereses. El Dr. Jabbour tiene relaciones financieras con Cerenovus, Medtronic y Microvention.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.
2023-05-05 21:58:16
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