NUEVA ORLEANS: alertas integradas en EHR de que un paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) es un gran candidato para el tratamiento con un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (MRA) más del doble de la prescripción de esta clase “pilar” para HFrEF, en comparación con el control Prácticas que utilizaron la atención habitual y sin alertas.
Eso es según los resultados de BETTER CARE-HF, un ensayo aleatorizado de un solo centro con más de 2000 pacientes y en el que participaron 180 cardiólogos.
“Las herramientas integradas en EHR pueden ser un método rápido, de bajo costo y de alto impacto para aumentar la prescripción de terapias que salvan vidas en grandes poblaciones”, dijo Amrita Mukhopadhyay, MD, en las sesiones científicas conjuntas del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Federación Mundial del Corazón.
Su estudio se centró en la prescripción insuficiente de una MRA (espironolactona o eplerenona (Inspra)) debido a su estado de “prescripción muy insuficiente” en la práctica de EE. UU., donde aproximadamente dos tercios de los pacientes con HFrEF no reciben una MRA a pesar de las recomendaciones claras de varios grupos médicos de que es una parte esencial del tratamiento para la mayoría de los pacientes con HFrEF. El Dr. Mukhopadhyay estimó que una prescripción más integral de ARM a pacientes de EE. UU. con HFrEF podría prevenir más de 20 000 muertes al año.
También explicó que la alerta integrada en EHR se ideó cuidadosamente, a través de entrevistas con cardiólogos y pruebas piloto, para optimizar el empujón para que fuera menos intrusivo pero efectivo para captar la atención e iniciar la acción.
‘Resultados clínicamente relevantes e impresionantes’
“Este es un estudio realmente importante, porque a pesar de la evidencia abrumadora durante más de una década que favorece el uso de ARM para pacientes con HFrEF, existe una brecha de tratamiento increíblemente grande. Los ARM pueden reducir la muerte por todas las causas en personas con HFrEF en un 25% -30%, así como reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, a un costo de menos de $50 al año”, comentó Gregg C. Fonarow, MD, jefe interino de cardiología de la Universidad de California, Los Ángeles. El estudio mostró “resultados impresionantes clínicamente relevantes” para alertas individualizadas y específicas del paciente para prescribir una MRA y ordenar las pruebas de laboratorio, particularmente para los niveles de potasio sérico, necesarios para comenzar el tratamiento de manera segura, dijo el Dr. Fonarow en una entrevista.
El estudio BETTER CARE-HF se realizó en más de 60 consultorios en la región de la ciudad de Nueva York operados por el sistema de salud NYU Langone, que patrocinó el estudio. El ensayo asignó al azar a 180 cardiólogos de estas prácticas en un formato de grupo a uno de los tres brazos del estudio: sesenta cardiólogos recibieron las alertas integradas en EHR para sus pacientes relevantes (755 pacientes) cuando el paciente estaba en el consultorio del médico; otros 60 cardiólogos recibieron un mensaje mensual menos personalizado que marcaba a todos los pacientes con HFrEF en la práctica de un cardiólogo que seguían siendo candidatos no tratados para la intervención de ARM (812 pacientes); y un tercer grupo de 60 cardiólogos y sus pacientes con HFrEF sirvieron como controles donde los médicos no recibieron alertas ni mensajes (644 pacientes).
El estudio incluyó a 2.211 pacientes con HFrEF y no en tratamiento con ARM al inicio del estudio que fueron identificados como buenos candidatos para iniciar el tratamiento con la clase, sin contraindicaciones, sin hiperpotasemia preexistente y sin disfunción renal en etapa avanzada.
El resultado primario del estudio fue el porcentaje de pacientes en cada subgrupo que recibieron una nueva receta para un MRA. Esto ocurrió en el 29,6% de los pacientes cuyos médicos recibieron una alerta, en el 15,6% de los pacientes cuyos médicos recibieron un mensaje mensual y en el 11,7% de los pacientes en las prácticas de control. Los análisis estadísticos mostraron que las alertas llevaron a un aumento significativo de 2,53 veces en la prescripción de MRA, mientras que los mensajes se vincularon con un aumento significativo del 67 % en la prescripción, en comparación con las prácticas de control, informó el Dr. Mukhopadhyay, investigador de servicios de salud en NYU Langone Health en Nueva York. Simultáneamente con su informe, los resultados también aparecieron en el Revista del Colegio Americano de Cardiología.
Los hallazgos también mostraron que la alerta y el mensaje no tuvieron un impacto significativo en la prescripción de ninguna otra clase de medicación para la HFrEF, en comparación con los controles. Y la intervención de alerta tuvo efectos adversos mínimos. Mientras que los pacientes en el brazo de alerta mostraron un aumento relativo significativo del 45 % en la incidencia de episodios de hiperpotasemia, en comparación con los pacientes de control (debido a un aumento absoluto del 4,5 % en los eventos de hiperpotasemia), la tasa de hiperpotasemia “significativa” con un valor de al menos menos 5,5 mmol/L, ocurrió en el 5,0 % de los pacientes del grupo de alerta y en el 5,1 % de los pacientes del grupo de control.
La prueba de potasio plantea otra barrera
A pesar de que las alertas mejoraron sustancialmente la prescripción de ARM, el 70% de los pacientes considerados elegibles para ARM en el subgrupo de alerta aún no recibieron una receta. Una barrera adicional específica para la prescripción de MRA es la necesidad que genera de pruebas de laboratorio en serie para monitorear los niveles de potasio en suero. “Las pruebas de potasio generan trabajo adicional fuera de la visita índice, que junto con el riesgo de hiperpotasemia existe como una barrera”, comentó Lee R. Goldberg, MD, especialista en insuficiencia cardíaca y profesor de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia. “Este puede ser el próximo aspecto en el que centrarse para mejorar la adopción de MRA”, dijo como comentarista designado para el informe.
“No es suficiente simplemente solicitar el tratamiento con medicamentos. También debemos solicitar las pruebas de laboratorio adecuadas”, señaló el Dr. Fonarow.
También dijo que el enfoque probado por el Dr. Mukhopadhyay ahora podría expandirse a los cardiólogos ambulatorios. “La responsabilidad recae en todos los involucrados en el cuidado de pacientes con HFrEF que no explican por qué no se está haciendo el máximo esfuerzo para implementar” todas las terapias médicas dirigidas por las guías para el trastorno.
Las alertas de EHR “son una forma de cerrar la brecha de prescripción, pero necesitamos múltiples enfoques para que todos los pacientes elegibles reciban la terapia médica dirigida por las pautas”, dijo el Dr. Fonarow.
BETTER CARE-HF no recibió financiamiento comercial y el Dr. Mukhopadhyay no hizo declaraciones. El Dr. Fonarow ha sido consultor de AstraZeneca, Amgen, Cytokinetics, Lilly, Merck, Novartis y Pfizer. El Dr. Goldberg ha recibido honorarios personales de Abbott, VisCardia y Zoll/Respircardia.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.