Pocos años después del exitoso lanzamiento de dupilumab (Dupixent), nuevos biológicos están ampliando el arsenal de tratamientos para casos graves de dermatitis atópica. Sin embargo, a medida que estos inhibidores de JAK tópicos y orales allanan el camino hacia una atención más personalizada, las preocupaciones de seguridad y las consideraciones de detección hacen que sea un desafío para los médicos discutir estas nuevas opciones de tratamiento con los pacientes.
“Es una conversación difícil”, dijo Jonathan Silverberg, MD, PhD, MPH, profesor asociado de dermatología en la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad George Washington en Washington, DC. “Necesita conocer bien los datos y realmente debe presentar todo de la manera más completa posible”.
Los tratamientos emergentes para la dermatitis atópica fueron un tema clave en la reunión del American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) de este año en Nueva Orleans. La conferencia comenzó con un programa de dermatología en el que Silverberg y otros dieron un resumen de la ciencia en rápida evolución y el uso en el mundo real de estos productos biológicos.
Dupilumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la señalización de dos citocinas clave (IL-4 e IL-13) implicadas en múltiples enfermedades atópicas. El inyectable ahora está aprobado para la dermatitis atópica no controlada y el asma hasta los 6 años de edad, y para adultos con rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Se esperan aprobaciones adicionales en 2022 para la dermatitis atópica en niños más pequeños (de 6 meses a 5 años) y para la esofagitis eosinofílica, dijo a los asistentes a la ACAAI Mark Boguniewicz, MD, alergólogo pediátrico e inmunólogo de National Jewish Health en Denver.
En septiembre, la crema tópica ruxolitinib (Opzelura) se convirtió en el primer inhibidor de JAK en obtener la aprobación para la dermatitis atópica (a partir de los 12 años). Esta clase de fármacos se dirige a la vía intracelular JAK / STAT, que transmite señales a través de varias citocinas, incluidas las bloqueadas por dupilumab. En ensayos fundamentales de pacientes con eccema leve a que afectaba hasta el 20% de la superficie corporal, el ruxolitinib fue bien tolerado y mostró una clara eficacia sobre las lesiones cutáneas, la picazón y el dolor, y superó al esteroide tópico habitual, la crema de triamcinolona al 0,1%. El alivio de la picazón fue “significativo ya 12 horas después de la aplicación inicial”, dijo Silverberg, por lo que “desde el punto de vista de la eficacia, esto comienza a parecerse al Santo Grial de los medicamentos tópicos no esteroideos para la dermatitis atópica”.
El problema más importante es la seguridad. Los inhibidores de JAK tienen advertencias de recuadro negro de la FDA porque se encontraron asociados con efectos secundarios raros pero graves, incluidos coágulos de sangre y cáncer. “Así que se convierte en una conversación complicada de toma de decisiones compartida”, dijo Silverberg, quien se ha desempeñado como investigador, miembro de la junta asesora o orador de empresas que desarrollan inhibidores de JAK. “En el papel, este es el mejor tópico que tenemos. Pero cuando se trata de estas raras preocupaciones de seguridad en el etiquetado de la FDA, se ve peor que todos los demás”. Dupilumab no tiene advertencias de recuadro negro.
Dadas estas consideraciones, Silverberg dijo que ha recetado ruxolitinib principalmente para el eccema en áreas sensibles como la cara, los párpados, los genitales, áreas donde “no esperamos que haya mucha absorción sistémica”.
Inmediatamente después del ruxolitinib, tres inhibidores orales de JAK (baricitinib, abrocitinib y upadacitinib) esperan la aprobación de la FDA para la dermatitis atópica, lo que muestra una promesa similar y preocupaciones de seguridad.
En una revisión sistemática y un metanálisis de terapias dirigidas no esteroides para la dermatitis atópica moderada a grave, baricitinib (Olumiant) parecía “un poco menos eficaz en las dosis estudiadas, en comparación con dupilumab”, dijo Silverberg. El análisis, presentado inicialmente en la reunión virtual “Revolucionando la dermatitis atópica” en junio, comparó el impacto de las terapias en las lesiones cutáneas y la picazón.
Abrocitinib (Cibinqo) se comparó con el dupilumab probado y verdadero en un ensayo de fase 3 publicado esta primavera en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra. En la dosis de 100 mg, funcionó tan bien como dupilumab, pero mostró una mayor eficacia con 200 mg, particularmente en el alivio de la picazón a las 2 semanas. El inhibidor de JAK una vez al día también mostró seguridad y eficacia en niños de 12 a 17 años con eccema de moderado a severo, y recientemente obtuvo la licencia para esta indicación (de 12 años en adelante) en Gran Bretaña.
Upadacitinib (Rinvoq) funcionó bien, tanto solo como con esteroides tópicos, en dos estudios de fase 3, y eliminó los síntomas del eccema más rápido que dupilumab en una comparación directa. En el metanálisis, la dosis más baja de upadacitinib (15 mg) parecía comparable a la de 200 mg de abrocitinib, pero superó a todos los demás biológicos en la dosis más alta (30 mg). Upadacitinib “realmente parece establecer el listón en términos de eficacia”, dijo Silverberg. “No hemos visto números como este”.
“Es un momento realmente emocionante para la dermatitis atópica”, dijo Marcella Aquino, MD, alergóloga pediátrica del Hasbro Children’s Hospital en Providence, Rhode Island. Noticias médicas de Medscape. “Hay tantas opciones para los pacientes ahora, muchas más opciones sistémicas de las que estaban disponibles incluso hace 5 años”.
Silverberg es ponente, miembro del consejo asesor y / o investigador de AbbVie, Afyx, Aobiome, Arena, Asana, BioMX, Bluefin, Bodewell, Boehringer Ingelheim, Celgene, Dermavant, Dermira, Eli Lilly, Galderma, GlaxoSmithKline, Incyte, Kiniksa, Leo, Luna, Menlo, Novartis, Pfizer, RAPT, Regeneron y Sanofi-Genzyme. Boguniewicz es investigador de Regeneron e Incyte y ha sido miembro de juntas asesoras de Regeneron, Sanofi-Genzyme, AbbVie, Leo, Lilly, Pfizer y Janssen. Leung ha sido consultor de Sanofi, Genentech e Incyte.
Reunión científica anual 2021 del American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI). Presentado el 4 de noviembre de 2021.
Esther Landhuis es una periodista científica independiente en el Área de la Bahía de San Francisco. Se la puede encontrar en Twitter. @elandhuis .
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