Todos los pacientes con diabetes en los EE. UU. deben someterse a pruebas anuales de biomarcadores para permitir un diagnóstico temprano de insuficiencia cardíaca progresiva pero presintomática, y el tratamiento con un agente de la clase de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) debe expandirse entre estos pacientes para incluir a todos los que tienen estadio B insuficiencia cardíaca (“pre-insuficiencia cardíaca”) o etapas más avanzadas.
Esa es una recomendación de un informe de consenso de la American Diabetes Association publicado el 1 de junio en Diabetes Care.
El informe señala que, hasta el momento, “la implementación de las estrategias disponibles para detectar la insuficiencia cardíaca asintomática [in patients with diabetes] ha sido subóptima”. El remedio para esto es que, “entre las personas con diabetes, se recomienda la medición de un péptido natriurético o troponina cardíaca de alta sensibilidad al menos una vez al año para identificar las primeras etapas de insuficiencia cardíaca e implementar estrategias para prevenir transición a insuficiencia cardíaca sintomática”.
Escrito por un panel de 10 miembros, presidido por Rodica Pop-Busui, MD, PhD, y respaldado por el Colegio Americano de Cardiología, el documento también establece el umbral para los niveles de estos biomarcadores que son diagnósticos para una etapa más avanzada (etapa B) de insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes pero sin síntomas de insuficiencia cardíaca:
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Un nivel de péptido natriurético tipo B (BNP) de ≥50 pg/mL;
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Un nivel de pro-BNP N-terminal de ≥125 pg/mL; o
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Cualquier valor de troponina cardíaca de alta sensibilidad que esté por encima del límite de referencia superior habitual establecido en > percentil 99.
Pruebas de biomarcadores “económicas”
“La adición de pruebas de biomarcadores relativamente económicas como parte del estándar de atención puede ayudar a refinar la predicción del riesgo de insuficiencia cardíaca en personas con diabetes”, dice el informe.
“Datos sustanciales indican la capacidad de estos biomarcadores para identificar a aquellos en etapa A o B [heart failure] tienen mayor riesgo de progresar a insuficiencia cardíaca sintomática o muerte”, y esta identificación es útil porque “el riesgo en tales individuos puede reducirse mediante una intervención dirigida o atención multidisciplinaria”.
Es “imposible subestimar la importancia del reconocimiento temprano de la insuficiencia cardíaca” en pacientes con insuficiencia cardíaca, declaran los autores. Sin embargo, el informe también advierte que “el uso de biomarcadores para identificar y, a su vez, reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca siempre debe realizarse en el contexto de una evaluación clínica cuidadosa, respaldada por toda la información disponible”.
El informe, escrito entre marzo de 2021 y marzo de 2022, cita la alta prevalencia y el aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes como la justificación de las nuevas recomendaciones.
Para una persona con diabetes que recibe un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, el informe detalla varios pasos de manejo, comenzando con una evaluación de la enfermedad arterial coronaria obstructiva, dado el fuerte vínculo entre la diabetes y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Resalta la importancia de las intervenciones que involucran nutrición, evitar el tabaquismo, consumo mínimo de alcohol, ejercicio, pérdida de peso y determinantes sociales relevantes de la salud, pero se enfoca en mayor detalle en una variedad de intervenciones farmacológicas. Estos incluyen el tratamiento de la hipertensión para personas con insuficiencia cardíaca en etapa inicial con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, un diurético tipo tiazida y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona o el agente no esteroide más nuevo, la finerenona para pacientes con riñón diabético. enfermedad.
Busui, de la división de metabolismo, endocrinología y diabetes de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, y sus colegas citan recomendaciones recientes para usar terapia médica dirigida por guías para tratar a pacientes con etapas más avanzadas y sintomáticas de insuficiencia cardíaca, incluida la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o conservada.
“Priorizar” la clase de inhibidor SGLT2
El informe de consenso también resume las funciones de los agentes en las diversas clases de medicamentos antidiabéticos actualmente disponibles, con especial énfasis en la función de la clase de inhibidores de SGLT2.
Los inhibidores de SGLT2 “se recomiendan para todas las personas con [diabetes and] insuficiencia cardíaca”, dice. “Este consenso recomienda priorizar el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con insuficiencia cardíaca en etapa B, y que los inhibidores de SGLT2 sean un elemento de cuidado esperado en todas las personas con diabetes e insuficiencia cardíaca sintomática”.
Otros agentes para el control de la glucemia que reciben el respaldo del informe son los de la clase de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. “A pesar de la falta de pruebas concluyentes de reducción directa del riesgo de insuficiencia cardíaca” con esta clase, recibe la designación de “debería considerarse”, en función de sus efectos positivos sobre la pérdida de peso, la presión arterial y la enfermedad aterotrombótica.
Un reconocimiento similar del beneficio potencial en un rol de “debería ser considerado” va para la metformina. Pero el informe rechazó tanto la clase de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 como la clase de tiazolidinediona, y dijo que los agentes de las clases de insulina y sulfonilurea deben usarse “con sensatez”.
El informe no identificó ningún financiamiento comercial. Varios de los miembros del comité de redacción enumeraron divulgaciones comerciales personales.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.