En un estudio retrospectivo para evaluar el impacto de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la mortalidad por todas las causas en pacientes con cirrosis, los investigadores encontraron una mortalidad reducida solo en los hospitalizados por hemorragia gastrointestinal. Informaron una mayor mortalidad relacionada con el hígado asociada con los IBP en todos los demás pacientes con cirrosis.
Los pacientes con IBP tuvieron una reducción del 18 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con otros pacientes que tenían hemorragia gastrointestinal. Pero en aquellos sin sangrado, los IBP se asociaron con un aumento del 23 % en la mortalidad relacionada con el hígado.
Un análisis posterior sugirió que el aumento de la mortalidad podría estar relacionado con un aumento del 21 % en el riesgo de infección grave con la exposición a PPI en pacientes con cirrosis, así como un aumento del 64 % en el riesgo de descompensación.
“Mi conclusión de este estudio es que debe haber una comprensión matizada de los PPI y la cirrosis”, dijo el autor correspondiente Nadim Mahmud, MD, MS, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Filadelfia, PA. Noticias médicas de Medscapey agregó que, si se van a usar en este entorno, debe haber “una indicación muy convincente”.
Según el nuevo análisis, explicó Mahmud, en un paciente con cirrosis hospitalizado con una hemorragia gastrointestinal superior potencialmente relacionada con una úlcera, “no debemos tener miedo” de usar IBP “por temor a una posible infección o descompensación porque nuestros datos demuestran bastante fuertemente que ese tipo de paciente puede tener un beneficio de mortalidad”.
En contraste, los pacientes con cirrosis y “molestias abdominales vagas” a menudo comienzan con un PPI “solo para ver si eso ayuda”, dijo Mahmud, y pueden permanecer con el medicamento “a perpetuidad, solo porque se recetan de manera tan ubicua”. “
“En ese paciente, debemos reconocer que existe un riesgo potencial de mayor infección y descompensación”, dijo. “Debería haber un esfuerzo activo para dejar de prescribir el IBP o, al menos, reducirlo a la dosis mínima necesaria para que sea eficaz, si está tratando un síntoma”.
La investigación fue publicada en línea el 6 de abril en la revista Gastroenterología.
Mirando el panorama general de los IBP en personas con cirrosis
Los autores señalan que la vida media de los IBP es “prolongada en pacientes con cirrosis” y que las alteraciones en la microbiota gastrointestinal como resultado de la supresión del ácido gástrico “pueden permitir el sobrecrecimiento bacteriano y la translocación”, lo que aumenta el riesgo de infecciones.
Sin embargo, los estudios del impacto de los PPI en los resultados adversos en pacientes con cirrosis a menudo se han visto obstaculizados por numerosas limitaciones, como tamaños de muestra pequeños, una “capacidad limitada para controlar factores de confusión complejos” o un “enfoque estrecho” en pacientes hospitalizados.
Para superar estos problemas, el equipo examinó retrospectivamente los datos de la cohorte Veterans Outcomes and Costs Associated with Liver Diseases (VOCAL), incluidos todos los adultos con cirrosis incidente entre enero de 2008 y junio de 2021.
Excluyeron a los pacientes con puntajes de Fib-4 <1,45 al inicio, así como a aquellos con trasplante de hígado previo, cirrosis descompensada al inicio, diagnóstico de carcinoma hepatocelular dentro de los 6 meses posteriores a la fecha índice y menos de 6 meses de seguimiento.
En total, 76 251 pacientes con cirrosis incidente cumplieron los criterios de inclusión, el 21 % de los cuales tomaban un IBP al inicio del estudio. Los IBP más utilizados fueron omeprazol (76,7%), seguido de pantoprazol (22,2%) y lansoprazol (0,1%).
Los que tomaban los medicamentos tenían más probabilidades que otros pacientes de ser blancos, tener comorbilidades metabólicas y cardiovasculares, tener un índice de masa corporal medio más alto y tenían más probabilidades de tener cirrosis debido a una enfermedad hepática relacionada con el alcohol o una enfermedad metabólica del hígado graso asociada.
Durante 49 meses de seguimiento, se registró mortalidad por todas las causas en el 37,5 % de los pacientes, de los cuales el 59 % experimentó muerte no relacionada con el hígado y el 41 % mortalidad relacionada con el hígado.
El análisis multivariante reveló que la exposición a PPI no se asoció con la mortalidad por todas las causas en general, pero se asoció significativamente con una reducción de la mortalidad por todas las causas en pacientes con hospitalización por hemorragia gastrointestinal, con un cociente de riesgos instantáneos de 0,88.
Sin embargo, la exposición a PPI en pacientes sin hemorragia gastrointestinal se asoció con un mayor riesgo de mortalidad relacionada con el hígado, con un índice de riesgo de 1,23, pero con un riesgo reducido de mortalidad no relacionada con el hígado, con un índice de riesgo de 0,88.
Mahmud y sus colegas encontraron que la exposición a PPI se asoció significativamente con una infección grave, con un cociente de riesgos instantáneos de 1,21, y con la descompensación de la cirrosis, con un cociente de riesgos instantáneos de 1,64.
Los autores sugieren que estos mayores riesgos “pueden mediar en el aumento observado en la mortalidad relacionada con el hígado”.
Un amplio estudio sugiere una indicación de IBP de protección limitada
Nancy S. Reau, MD, presidenta de hepatología en Rush Medical College, Rush University, Chicago, Illinois, dijo que “múltiples estudios” apuntan a un vínculo entre la exposición a PPI y la infección en la cirrosis.
“Aunque este es un estudio retrospectivo, es muy grande, por lo que debemos dar crédito a las asociaciones”, dijo. Noticias médicas de Medscape. Ella no participó en el estudio actual.
“El mensaje más importante es que debemos ser juiciosos con nuestra terapia”, agregó Reau, matizando que “todo es una relación riesgo-beneficio”.
“El uso de PPI en la cirrosis tiene una función, pero no debe traspasar sus límites”, explicó. “Más simple, si está indicado el IBP, no debes evitarlo en un paciente con cirrosis. Por el contrario, si tienes un paciente con enfermedad hepática avanzada que está tomando un IBP de forma crónica, debes cuestionar su indicación.
Paul Martin, MD, jefe de la División de Hepatología, University of Miami Health Systems, Miami, Florida, dijo Noticias médicas de Medscape que cuando se trata del uso de IBP en pacientes con cirrosis, “la palabra correcta es juiciosa. Deben usarse claramente si hay una indicación de buena fe… y probablemente por un período de tiempo finito”.
En una situación común, “a un paciente se le administra un IBP después de someterse a una endoscopia con obliteración de várices, y la idea es que los IBP ayuden a curar las úlceras inducidas por las bandas”, dijo Martin, que no estuvo asociado con el investigar. “Este artículo no aclaró específicamente si eso es beneficioso o no, pero ciertamente sugiere, en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal, que los IBP siguen siendo beneficiosos”.
Mahmud cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. La coautora Marina Serper, MD, cuenta con el apoyo de una subvención K23 de los Institutos Nacionales de Salud. La coautora Tamar H. Taddei, MD, cuenta con el apoyo de una subvención al mérito de VA y del Instituto Nacional del Cáncer R01. El coautor David E. Kaplan, MD, ha recibido apoyo de Gilead, Glycotest y Bayer sin relación con el tema de este manuscrito y también cuenta con el apoyo de VA Merit Grants. Reau y Martin han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Gastroenterol. Publicado en línea el 6 de abril de 2022. Resumen
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