Con opciones de tratamiento en constante expansión para la ablación de nódulos tiroideos benignos, la Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA) ha emitido una declaración de consenso de expertos que aborda la implementación y utilización segura de las técnicas.
“Hasta la fecha, no hay documentos en los Estados Unidos que se centren principalmente en la adopción e implementación segura de técnicas de ablación, incluidas las consideraciones sobre la curva de aprendizaje y las habilidades previas al procedimiento necesarias”, informa el grupo de trabajo de la ATA en la declaración de consenso, que fue publicado este mes en Tiroides.
“Aunque estas tecnologías emergentes son muy prometedoras, no están exentas de riesgos y requieren el desarrollo de un conjunto de habilidades y un entorno únicos para un rendimiento óptimo y seguro y resultados consistentes”, dijo la coautora del grupo de trabajo Catherine F. Sinclair, MD, profesora asociada de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, en Nueva York, dijo Noticias médicas de Medscape.
La ablación química se ha utilizado durante mucho tiempo como una opción no quirúrgica para los tumores benignos. nódulo tiroideo ablación. Sin embargo, la gama actual de opciones de tratamiento se ha ampliado con la ablación térmica. Técnicas como la ablación por radiofrecuencia (RFA), la ablación con láser, la ablación por microondas y el ultrasonido enfocado de alta intensidad han ganado popularidad como alternativas mínimamente invasivas a la cirugía.
Se ha publicado mucho sobre las indicaciones y resultados del uso de estas técnicas. El grupo de trabajo global multidisciplinario se convocó para abordar cuestiones clave relacionadas con la seguridad y la utilización. El informe está dirigido a especialistas, incluidos cirujanos, endocrinólogos y radiólogos intervencionistas.
Las recomendaciones cubren tres categorías amplias: consideraciones de seguridad que abarcan los períodos previos al procedimiento y posteriores al procedimiento; conjuntos de habilidades necesarios para un desempeño óptimo y seguro con las aproximaciones; y las expectativas de éxito en el contexto de riesgos y beneficios.
Los métodos de ablación pueden depender del tipo de nódulo
Entre las cuestiones clave abordadas se encuentran qué métodos de ablación son más apropiados para qué tipos de nódulos. Las recomendaciones incluyen la ablación química, que generalmente implica la inyección de deshidratados. etanol en un nódulo objetivo. En los nódulos sólidos, la difusión con ablación química puede ser impredecible, lo que la hace más apropiada para los nódulos quísticos.
La ablación térmica se considera más adecuada para pacientes con molestias compresivas y/o cosméticas que claramente involucran un nódulo único o dominante, así como para nódulos tiroideos que funcionan de manera autónoma y que causan lesiones subclínicas o manifiestas. hipertiroidismo.
Si bien la ablación con etanol se recomienda como tratamiento de primera línea para los nódulos tiroideos quísticos benignos, su eficacia disminuye cuando hay un aumento superior al 20% del componente sólido. En tales casos, se puede considerar la RFA o una combinación de ablación con etanol y RFA, recomienda el grupo de trabajo.
Asesoramiento al paciente: gestión de expectativas
Otra consideración clave en el tratamiento con ablación del nódulo tiroideo es gestionar las expectativas de los pacientes.
Se debe informar a los pacientes sobre los beneficios, como evitar la cirugía y anestesia general y menos tiempo de recuperación. Los riesgos pueden incluir lesiones térmicas o químicas al nervio laríngeo recurrente y otras estructuras vitales. El grupo de trabajo subraya la discusión de opciones alternativas con los pacientes.
También se deben discutir opciones de tratamiento alternativas a la ablación, incluida la observación, el yodo radiactivo para los nódulos funcionales y la cirugía, y “sus ventajas y desventajas relativas deben presentarse sin sesgos, de modo que el paciente pueda tomar una decisión de tratamiento individual e informada”, dijo el experto. recomienda el grupo de trabajo.
Se debe informar a los pacientes que, a diferencia del tratamiento quirúrgico, los beneficios de la ablación no son inmediatos; más bien, se acumulan a lo largo de los meses. La reducción del tamaño de los nódulos durante el primer mes suele ser limitada.
Durante la primera semana son comunes el dolor, la molestia y cierta hinchazón del nódulo y los tejidos circundantes. Estos síntomas suelen alcanzar su punto máximo entre los primeros 3 a 5 días después del procedimiento. Es importante destacar que los pacientes rara vez necesitan medicamentos opioides y se debe evitar su uso, recomienda el grupo de trabajo.
También se debe informar a los pacientes sobre las posibilidades de que los nódulos vuelvan a crecer después de la ablación y la posible necesidad de más de un procedimiento de ablación.
“Aunque las definiciones de recrecimiento en la literatura varían, el riesgo de recrecimiento después de la ablación térmica es del 5% al 40% y aumenta cuanto mayor es el volumen inicial del nódulo”, señala el grupo de trabajo.
Es de destacar que la mayoría de los estudios sobre ablación hasta la fecha han demostrado que las tasas de complicaciones de la ablación térmica son bajas. Las reducciones de volumen suelen ser superiores al 50% 12 meses después del procedimiento.
Hacer un seguimiento
Para la monitorización a largo plazo después de la ablación, normalmente se recomienda una ecografía de seguimiento del cuello entre 1 y 3 meses y a los 6 y 12 meses después de la ablación para evaluar la reducción de volumen, la apariencia de los nódulos, la vascularización de los nódulos y las áreas con riesgo de nuevo crecimiento, señalan los autores. .
La evaluación bioquímica seriada prolongada de la función tiroidea sólo se recomienda en casos de nódulos tiroideos hiperfuncionantes.
Las consideraciones clave para sesiones de ablación adicionales para nódulos de más de 20 a 30 ml de volumen deben incluir la imposibilidad de lograr una reducción adecuada del volumen, el nuevo crecimiento de los nódulos en áreas periféricas no tratadas previamente y/o síntomas compresivos persistentes o nuevos.
Curva de aprendizaje
Sinclair subrayó que la ablación exitosa del nódulo tiroideo requiere habilidad y experiencia.
“Probablemente la mayor preocupación compartida por el grupo que redactó esta declaración fue la posibilidad de que los médicos comenzaran prácticas de ablación sin tener un conjunto de habilidades previas adecuadas”, dijo.
“La ablación es un procedimiento avanzado guiado por ultrasonido y los médicos deben tener experiencia en la realización de ultrasonidos y biopsias del cuello”, añadió. “Considerar realizar ablaciones sin este conjunto de habilidades es poco realista y peligroso”.
La RFA, actualmente el método de ablación térmica más utilizado para la ablación de nódulos tiroideos benignos en los EE. UU., “tiene un buen perfil de seguridad, pero inicialmente puede tener una curva de aprendizaje pronunciada”, dijo.
Entre las recomendaciones más importantes está que para sus primeros 20 a 60 procedimientos de ablación, los médicos deberían considerar limitar el tratamiento a nódulos benignos de tamaño pequeño a mediano en lugar de enfermedades de gran volumen, añadió Sinclair.
“Además, antes de comenzar las prácticas de ablación de tiroides, los médicos deben ser competentes en imágenes por ultrasonido y biopsias con aguja fina y pueden adquirir una experiencia valiosa practicando con fantasmas y contando con una supervisión experta para los primeros casos”, afirmó.
Para los casos iniciales de ablación, el grupo de trabajo recomienda que los médicos seleccionen nódulos no vasculares de tamaño moderado (<20 a 30 ml) con características y ubicación favorables. La reducción de volumen final debe basarse no sólo en las características iniciales del nódulo, como el volumen y la vascularización, sino también en la habilidad del médico.
Además, los médicos deben estar certificados o ser elegibles en una especialidad médica adecuada, tener amplios conocimientos previos y “deben tener experiencia clínica en el diagnóstico clínico y el tratamiento de nódulos tiroideos; imágenes de anatomía del cuello; imágenes de ultrasonido de tiroides y procedimientos de biopsia por aspiración con aguja fina; y estratificación ecográfica del riesgo de tumores tiroideos benignos y malignos”, recomienda el grupo.
Es importante destacar que la declaración está diseñada para reflejar una opinión consensuada del panel de expertos, pero no pretende servir como una guía formal o un estándar de atención para la práctica clínica de la ablación térmica, añadió Sinclair.
“No es la intención de la declaración reemplazar la toma de decisiones individuales, los deseos del paciente o la familia, o el juicio clínico”.
Las revelaciones de los autores se detallan en el informe publicado.
Tiroides. Publicado el 14 de septiembre de 2023. Texto completo
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2023-09-19 19:38:06
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