Una nueva guía de práctica tiene como objetivo ayudar a los médicos a navegar en un campo cada vez más saturado de opciones de tratamiento de venta libre y recetadas para el estreñimiento idiopático crónico en personas sanas.
La directriz, publicada en el Revista americana de gastroenterología, fue desarrollado conjuntamente por la Asociación Estadounidense de Gastroenterología y el Colegio Estadounidense de Gastroenterología. Marca la primera actualización de la AGA sobre el estreñimiento idiopático crónico (CIC), también llamado estreñimiento funcional, en una década.
En una entrevista, el autor principal de la guía Dr. Lin Chang, de la Universidad de California, Los Ángeles, señaló que la CIC, definida como estreñimiento que dura al menos 3 meses en ausencia de malignidad u obstrucción, un efecto secundario de medicamentos o enfermedad inflamatoria intestinal, es común y afecta entre el 8% y el 12% de los todos los adultos estadounidenses. La mayoría serán tratados por médicos de atención primaria, no por especialistas, dijo Chang. Y la mayoría verá que sus médicos ya han probado diferentes tratamientos de venta libre.
“Los criterios para CIC o estreñimiento funcional en realidad no han cambiado” desde que se publicó la última directriz de la AGA en 2013, dijo Chang, y agregó que el estándar de diagnóstico que se usa actualmente es el criterio de Roma IV para el estreñimiento funcional. “Simplemente hay más medicamentos en este momento que hace 10 años”.
La nueva guía, en la que se integró la evidencia de 28 estudios, ofrece recomendaciones sobre diferentes tipos de fibra; los laxantes osmóticos polietilenglicol, óxido de magnesio y lactulosa; y los laxantes estimulantes bisacodilo, picosulfato de sodio y sen. También evalúa los secretagogos lubiprostona, linaclotida, plecanatida y el agonista de la serotonina tipo 4 prucaloprida.
Un agente de uso común en la práctica clínica, el ablandador de heces docusato de sodio, no aparece en la guía, ya que había muy pocos datos disponibles para hacer una evaluación, dijo Chang. Los laxantes a base de frutas se excluyeron porque fueron objeto de una revisión de evidencia reciente. No se evaluaron las modificaciones del estilo de vida, como el ejercicio, las intervenciones quirúrgicas y los probióticos.
Las recomendaciones más estrictas de la guía son para polietilenglicol, picosulfato de sodio, linaclotida, plecanatida y prucaloprida, con recomendaciones condicionales para fibra, lactulosa, sen, óxido de magnesio y lubiprostona.
Dado que los costos de las terapias recomendadas varían desde menos de $10 al mes hasta más de $500, los autores también incluyeron información sobre precios y señalaron que “los valores del paciente, los costos y las consideraciones de equidad en salud” deben tenerse en cuenta en las opciones de tratamiento. “Para el polietilenglicol hay una fuerte recomendación, aunque la certeza de la evidencia fue moderada”, dijo Chang. “Y con la fibra, aunque solo hicimos una recomendación condicional basada en la evidencia, nuestros comentarios y nuestro algoritmo dejan en claro que debe considerarse como un tratamiento de primera línea”.
En general, “si alguien tiene síntomas más leves, debe probar la fibra o aumentar la ingesta de fibra en su dieta”, comentó Chang. “Si eso no funciona, pruebe con remedios de venta libre como el polietilenglicol. Luego, si los síntomas son más graves o si fallan los tratamientos de primera línea, entonces recurra a los agentes recetados”.
En la práctica clínica, “siempre hay consideraciones además de la evidencia científica de seguridad y eficacia”, enfatizó Chang. “Hay que personalizar el tratamiento para el paciente”. Un paciente puede presentar que ya ha fracasado con la fibra, o que no quiere usar magnesio o no puede permitirse un agente más costoso.
Las pautas contienen consejos de implementación que pueden guiar la elección de la terapia o la dosificación. Con el lactulosa laxante osmótico recetado, por ejemplo, “es posible que no desee usarlo como tratamiento de primera línea porque la hinchazón y la flatulencia son muy comunes”, dijo Chang. “Nuestros consejos de implementación lo dejan claro”. Para senna, un laxante estimulante derivado de las hojas de la planta de senna y para el cual la evidencia de calidad es limitada, los autores de la guía enfatizaron que los pacientes deben comenzar con dosis bajas para evitar los calambres.
Chang dijo que, si bien la nueva directriz cubre las opciones de medicamentos para adultos sanos, los médicos deben tener en cuenta que los pacientes que presentan CIC aún podrían tener un trastorno defecatorio. “Una persona también podría tener disfunción del piso pélvico como causa principal o factor contribuyente. Si alguien falla con la fibra o el polietilenglicol, considere un examen rectal digital como parte del examen físico. Si esto es anormal, considere remitirlo para una manometría anorrectal”.
El estreñimiento no tratado conlleva riesgos, anotó Chang, pero “a veces las personas con síntomas molestos no los tratan porque les preocupa volverse dependientes del tratamiento. Es una dependencia en el sentido de que tienes que tratar cualquier afección crónica, como presión arterial alta o diabetes, pero los tratamientos no son adictivos, a excepción de algunos laxantes estimulantes a los que las personas pueden desarrollar tolerancia”.
Las hemorroides y los trastornos defecatorios pueden ocurrir con el tiempo debido al esfuerzo, dijo Chang. “La pared pélvica también puede volverse muy laxa, y eso es difícil de arreglar. O, uno puede desarrollar un prolapso rectal. Otra cosa que sucede cuando las personas tienen estreñimiento prolongado durante muchos años es que comienzan a perder la necesidad de defecar. “
El desarrollo de la guía fue financiado por AGA y ACG, sin el apoyo de la industria. A los autores con conflictos de intereses con respecto a una intervención o fármaco específico no se les permitió opinar sobre esas intervenciones.
Esta historia apareció originalmente en MDedge.comparte de la red profesional de Medscape.
2023-06-02 23:49:55
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