La insuficiencia hepática aguda (ALF, por sus siglas en inglés), una afección rara que pone en peligro la vida, es potencialmente reversible si se reconoce y trata a tiempo, según las últimas pautas del Colegio Estadounidense de Gastroenterología.
Las pautas también enfatizan la necesidad de una transferencia oportuna a un centro de trasplantes para los pacientes que están en riesgo de resultados deficientes.
“Queríamos producir un conjunto actualizado de pautas ALF para gastroenterólogos generales”, dijo la autora principal Alexandra Shingina, MD, MSc, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee. Noticias médicas de Medscape.
El objetivo era “proporcionar una revisión integral de la evaluación y el manejo tempranos de estos pacientes”, agregó.
Las nuevas directrices, publicado en el número de julio del Revista americana de gastroenterologíase basa en pautas anteriores elaboradas por la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado en 2011.
La ALF generalmente se define como una insuficiencia hepática grave y un deterioro clínico rápido que, con pocas excepciones, “ocurre en pacientes sin enfermedad hepática preexistente”, escriben los autores. Es fundamental distinguir la ALF de la descompensación aguda más común. cirrosis o aguda en la insuficiencia hepática crónica, señalan las directrices, porque su manejo difiere significativamente.
“ALF tiene una multitud de etiologías y una variedad de presentaciones clínicas que pueden afectar prácticamente todos los sistemas de órganos”, escriben los autores.
La causa de la IHA es un indicador esencial para el pronóstico y la estrategia de tratamiento, especialmente para trasplante de hígado. Por ejemplo, la ALF hiperaguda se observa predominantemente en el contexto de hepatitis viral A y E, paracetamol toxicidad y lesión isquémica, señalan. Aunque el subtipo hiperagudo “conlleva un alto riesgo de edema cerebral, tiene el mejor pronóstico sin trasplante” en comparación con otras formas de ALF.
Antes de los trasplantes de hígado, casi el 80 % de los pacientes con IHA morían a causa de esta afección. En los últimos 20 años, las tasas de supervivencia de 1 y 5 años de los trasplantes de hígado son de aproximadamente 80 % y 75 %, respectivamente.
Los autores enfatizan que es “imperativo que los médicos reconozcan la ALF temprano… porque el inicio del tratamiento y las consideraciones de trasplante podrían salvar vidas”.
Nuevas recomendaciones notables
Para desarrollar las nuevas pautas, se reunió un grupo de redacción que incluía expertos en hepatología en una variedad de entornos de práctica y diferentes etapas de sus carreras clínicas y de investigación.
Realizaron una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library de estudios relevantes publicados en inglés hasta enero de 2022, centrándose en la evidencia de la más alta calidad, cuando estaba disponible. Debido a la falta de datos sólidos, las recomendaciones se basan predominantemente en la opinión de expertos, señalan los autores.
ALF “es una entidad rara”, dijo Shingina. “La literatura que informa sobre los resultados es escasa y se limita a series de casos retrospectivos, casi sin ensayos controlados aleatorios disponibles”.
Ella y sus colegas desarrollaron las recomendaciones para cubrir todos los aspectos del manejo de la IHA, desde el diagnóstico inicial hasta el manejo específico del sistema y la etiología de la IHA y el trasplante de hígado.
“Una de las nuevas recomendaciones es el uso temprano de CRRT [continuous renal replacement therapy] en pacientes con ALF y encefalopatía de grado 2, incluso en ausencia de indicaciones convencionales de TRS”, dijo Shingina.
“Aunque la evidencia es limitada, sentimos que era un punto importante en el manejo multidisciplinario de pacientes con IHA compleja, que potencialmente puede salvar vidas al reducir el edema cerebral y permitir más tiempo si no hay un trasplante de hígado disponible”, dijo. .
También destacó una recomendación que respalda la administración intravenosa norte-uso de acetilcisteína en pacientes con IHA inducida por paracetamol y señaló que el uso rutinario de monitores de presión intracraneal ya no se recomienda “dada la falta de literatura sobre mejores resultados”.
Shingina enfatizó que el trasplante de hígado de donante vivo se puede considerar en pacientes con ALF que se enumeran como prioridad de estado 1A para trasplante en centros experimentados, cuando el trasplante de hígado de donante fallecido no está fácilmente disponible, al igual que los injertos ABO incompatibles en pacientes que están disminuyendo rápidamente.
Los autores también presentan una cronología de la presentación y las investigaciones de ALF.
Durante las primeras 2 a 4 horas después de la presentación en el departamento de emergencias, el paciente debe someterse a estabilización e investigaciones iniciales, con transferencia a la UCI para aquellos con encefalopatía hepática de grado 2 o superior. También se debe contactar al centro de trasplantes durante este período, escriben los autores.
Después de la transferencia a la UCI o a un centro de trasplante y durante las horas 4-12 después de la presentación inicial, los pacientes deben someterse a un seguimiento intensivo.
También se deben realizar consultas de psiquiatría, trabajo social y cirugía hepatobiliar para determinar la elegibilidad del paciente para trasplante y, si es elegible, se debe incluir en una lista.
Aquellos que no son elegibles para trasplante o que muestran mejoras deben recibir tratamiento de apoyo posteriormente.
En general, Shingina dijo que la estratificación del riesgo y el contacto con un centro de trasplantes para una transferencia potencial es de “importancia máxima” para los gastroenterólogos generales que trabajan en la comunidad.
Dijo que los Criterios de Kings College o el puntaje del Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, por sus siglas en inglés) se pueden usar para el pronóstico, con un puntaje MELD de 25 que indica peores resultados.
“Estos son los pacientes que se beneficiarían de una transferencia temprana al centro de trasplantes más cercano”, dijo Shingina.
Pautas valiosas, ofrecen ‘consejos concretos’
Michael P. Curry, MD, Departamento de Medicina y División de Gastroenterología, Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, solicitó comentarios y dio la bienvenida a las pautas y dijo que están “muy bien escritas”.
El dijo Noticias médicas de Medscape que ha habido “muchos cambios en el campo” desde las directrices de 2011. Las recomendaciones actuales “ofrecen consejos concretos a todos los médicos sobre la evaluación adecuada de los pacientes con IHA”, dijo.
Curry destacó la nueva recomendación sobre el uso temprano de CRRT en pacientes con encefalopatía. Estuvo de acuerdo en la necesidad de que los gastroenterólogos fuera de los centros de trasplante se pongan en contacto para una posible transferencia temprana.
“Estos no son pacientes que deban o puedan ser manejados en un pequeño hospital comunitario o en un programa que no tenga un centro de trasplantes con el que trabajen en estrecha colaboración”, dijo.
“Entonces, identificar a los pacientes que están en mayor riesgo de progresar es realmente importante”, dijo.
Curry espera que los colegas compartan ampliamente las pautas, pero le preocupa que “no lleguen a algunas de estas unidades de cuidados intensivos en centros comunitarios de atención no terciaria”.
Nikolaos Pyrsopoulos, MD, PhD, MBA, División de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de Rutgers New Jersey, Newark, Nueva Jersey, comentó que las pautas ofrecen una “revisión muy completa de la literatura”.
El dijo Noticias médicas de Medscape que también son una “evaluación muy completa de la calidad de las publicaciones basadas en evidencia”.
“Ya era hora” de que hubiera un conjunto de pautas de esta calidad, agregó.
En cuanto a las recomendaciones, Pyrsopoulos cree que serán “realmente valiosas para el gastroenterólogo general que ejerce en la comunidad”, así como para los patólogos, para ayudarlos a evaluar a los pacientes con IHA “lo antes posible y de manera estandarizada”.
También enfatizó la necesidad de la transferencia rápida de pacientes para trasplante “cuando todavía están lúcidos… así tenemos la oportunidad de discutir y evaluar al paciente”. Esto puede ser problemático en aquellos que han sido intubados y en pacientes con encefalopatía hepática porque “se confunden mucho”.
“La ventana de oportunidad se está cerrando muy rápidamente en algunos de estos pacientes… y la morbilidad y la mortalidad son realmente bastante altas”, dijo Pyrsopoulos, por lo que los centros de trasplantes “aprecian cuando se les remite antes”.
Sin financiación declarada. No se declaran relaciones económicas relevantes.
Am J Gastroenterol. 2023;118:1128-1153. Texto completo
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2023-07-14 20:07:26
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