Una mirada más cercana a las nuevas pautas de terapia con estatinas para pacientes con VIH

La Sra. C*, una mujer afroamericana de 53 años que vive con VIH desde hace casi una década, preguntó sobre la recomendaciones publicadas recientemente para la prevención de enfermedades cardiovasculares entre personas con VIH (PWH). Su puntuación de riesgo prevista de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) a 10 años no aumenta significativamente (5,3%), su LDL es de sólo 100 mg/dL, pero fuma cigarrillos y tiene antecedentes familiares de ataque cardíaco temprano. ¿Debería empezar a tomar una estatina?

Antes de evaluar el caso utilizando las nuevas directrices, preparemos el escenario.

Avances en la atención a las personas que viven con VIH

Debido a los notables avances en la gestión y el apoyo a las personas que viven con el VIH, la esperanza de vida ahora es casi paralela a la de las personas sin VIH, especialmente en las regiones de altos ingresos. Sin embargo, a pesar de la disminución de las tasas de enfermedades y muertes relacionadas con el SIDA, hay un aumento preocupante de afecciones no relacionadas con el SIDA, como las enfermedades cardiovasculares, entre las personas que viven con el VIH, lo que lleva a un estancamiento en los años de vida sin comorbilidad. Hasta hace poco, no existían recomendaciones establecidas de prevención y tratamiento para ASCVD en PWH.

¿Por qué necesitamos recomendaciones para la prevención de enfermedades cardiovasculares en personas con VIH?

Remontándonos a casi dos décadas, grandes estudios de cohortes comenzó a demostrar que las personas con VIH tenían entre 1,5 y 2 veces más probabilidades de experimentar un evento cardiovascular adverso mayor (MACE) que las personas sin VIH. En particular, las tasas aumentaron incluso cuando los factores de riesgo tradicionales de ECV (como la hipertensión, el colesterol y el tabaquismo) fueron contabilizados. En consecuencia, los investigadores intentaron descubrir qué más en el contexto del VIH podría explicar el mayor riesgo de ECV.

Los estudios de imágenes proporcionaron información valiosa. Estos estudios placa coronaria identificada en más de la mitad de las personas con VIH, una prevalencia más alta en comparación con personas sin VIH pero con factores de riesgo de ECV tradicionales similares. Además, los estudios encontraron que la placa coronaria en las PCH tenía características que sugerían mayor vulnerabilidad a la ruptura. En conjunto, estos hallazgos sugirieron un fenotipo distintivo de ECV caracterizado por placa vulnerable e inflamada, y la activación inmune y la inflamación probablemente contribuyan a esta fisiopatología única.

REPRIEVE: la prueba global, multicéntrica y basada en endpoints

El prueba aleatoria conocido como REPRIEVE se inició en colaboración con la Red Advancing Clinical Therapeutics Globally for VIH/AIDS. REPRIEVE fue diseñado para abordar una brecha clave en el conocimiento e identificar una estrategia exitosa de prevención primaria de ECV para PWH. Financiado por los NIH con el apoyo de Kowa, Gilead y ViiV, el ensayo probó una estatina (pitavastatina) para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

El criterio de valoración principal fue MACE, un término que incluye infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, muerte cardiovascular y otros diagnósticos de ASCVD. Debido a que las estatinas tienen propiedades hipolipemiantes y antiinflamatorias, la esperanza era que previnieran MACE entre las personas con VIH, a quienes de otro modo no se les recomendaría tomar una estatina según las pautas existentes.

REPRIEVE fue un esfuerzo global significativo que involucró la inscripción de 7.769 personas de 12 países de los cinco continentes. Los participantes fueron diversos: el 65% no eran blancos y el 31% eran mujeres al nacer. En particular, el riesgo inicial previsto de ASCVD a 10 años era bajo, con una mediana del 4,5 %, y la mediana del nivel de colesterol LDL fue de 108 mg/dl.

Una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad detuvo REPRIEVE temprano después de que un análisis intermedio planificado revelara una 35% de disminución en el criterio de valoración principal, MACE, entre los individuos asignados al azar a pitavastatina en comparación con los asignados al azar a placebo. Este resultado se observó durante una mediana de seguimiento de 5,1 años. En particular, los individuos en el grupo de pitavastatina mostraron un riesgo 21% menor de experimentar MACE o muerte. Los MACE primarios más comunes registrados fueron accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio.

La pitavastatina fue eficaz en diversos subgrupos de participantes según raza, sexo al nacer, región de residencia y recuento de CD4. De particular importancia, se observó una reducción en la aparición de MACE con pitavastatina entre participantes relativamente jóvenes con riesgo de ASCVD a 10 años y niveles de colesterol LDL relativamente bajos.

Como se anticipó, los individuos que tomaron pitavastatina experimentaron más eventos adversos musculoesqueléticos. Sin embargo, estos sucesos no fueron comunes y en su mayoría leves. Hubo un ligero aumento en la aparición de diabetes mellitus de nueva aparición entre los participantes que tomaron pitavastatina, 5,3% versus 4% en el grupo de placebo. Sin embargo, en el subconjunto de individuos con diabetes, el número de MACE fue 12 (cuatro en el grupo de pitavastatina versus ocho en el grupo de placebo), lo que indica que la pitavastatina redujo efectivamente los MACE entre los diabéticos.

Estos hallazgos, publicados en julio de 2023, subrayan el impacto favorable de la pitavastatina en la mitigación del riesgo de MACE, con efectos secundarios musculoesqueléticos manejables, lo que ilustra su importancia potencial como estrategia eficaz de gestión del riesgo cardiovascular para las personas con VIH.

Ingrese las nuevas recomendaciones para la terapia con estatinas en personas con VIH

Los resultados de REPRIEVE demostraron que las estatinas pueden prevenir MACE entre las personas con VIH de 40 a 75 años con riesgo tradicional de bajo a moderado, y la pitavastatina fue segura y bien tolerada. Para facilitar la integración de estos hallazgos en la práctica clínica, el HHS, en colaboración con la Asociación Estadounidense del Corazón, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación de Medicina del VIH, emitió recomendaciones para la utilización de la terapia con estatinas para prevenir la ASCVD en PWH.

El recién liberado Las “Recomendaciones para el uso de la terapia con estatinas como prevención primaria de ASCVD en personas con VIH” establecen tres categorías distintas diseñadas para guiar la toma de decisiones clínicas. Para las personas con VIH de entre 40 y 75 años con una puntuación de riesgo de ASCVD a 10 años que oscila entre el 5% y <20%, las recomendaciones recomiendan el inicio de una estatina de intensidad moderada, específicamente pitavastatina, atorvastatina o rosuvastatina. Con un riesgo de ASCVD a 10 años superior al 5 %, la Sra. C encaja en esta categoría.

REPRIEVE demostró una buena eficacia con la prevención de un MACE por cada 53 personas tratadas con una puntuación de riesgo entre el 5 y el 10%. Entre toda la población del ensayo, el número total necesario a tratar para prevenir un MACE fue aproximadamente 100.

Las recomendaciones también respaldan que se considere el tratamiento con estatinas incluso para personas con una puntuación de riesgo <5%, pero reconocen que en este grupo, esta decisión debe basarse en factores adicionales que influyen en el riesgo de ASCVD, como antecedentes de tabaquismo y antecedentes familiares de ASCVD. . Sorprendentemente, incluso entre los participantes con una puntuación de riesgo de ASCVD baja (<5%), el número necesario a tratar se mantuvo por debajo de 200, superando a otras intervenciones preventivas.

Por el contrario, para personas menores de 40 años, los datos disponibles son insuficientes para recomendar o desalentar el tratamiento con estatinas como prevención primaria, ya que REPRIEVE no inscribió a participantes por debajo de este umbral de edad. Como medida proactiva, se recomiendan modificaciones generales en el estilo de vida. El tratamiento con estatinas debe contemplarse de forma selectiva, teniendo en cuenta los factores de riesgo de ASCVD y otros indicadores relevantes.

Con estas nuevas recomendaciones, los médicos ahora cuentan con una guía estructurada para navegar los esfuerzos de prevención primaria. Esto significa un paso fundamental para abordar el riesgo cardiovascular entre las personas con VIH.

El viaje desde la investigación hasta la formulación de recomendaciones integrales ejemplifica los esfuerzos de colaboración destinados a mejorar la calidad de la atención y extender la longevidad saludable de las PCH. A medida que continuamos perfeccionando nuestro enfoque en la atención del VIH, priorizar la salud cardiovascular junto con la supresión viral se vuelve imperativo para lograr el bienestar integral en esta comunidad.

Kathleen V. Fitch, MSN, Es director asociado de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y el Hospital General de Massachusetts (MGH). Es la directora del proyecto del ensayo REPRIEVE y es enfermera especializada en la Clínica de Lípidos y Metabolismo del MGH. Marissa Diggs es coordinador de investigación clínica en la Unidad de Metabolismo del Hospital General de Massachusetts y la Facultad de Medicina de Harvard. Es la coordinadora del estudio del Centro de coordinación clínica del ensayo REPRIEVE. Dr. Steven Grinspoon, es profesor de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. También es jefe de la Unidad de Metabolismo del MGH y director del Centro de Investigación sobre Obesidad Nutricional de Harvard.

*El nombre del paciente ha sido cambiado.

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