En respuesta a la presión de las asociaciones de médicos y hospitales, United Healthcare pospuso el inicio de su controvertida política de revisión de visitas a la sala de emergencias, que estaba programada para entrar en vigencia en 35 estados el 1 de julio.
Sin embargo, la aseguradora de salud más grande del país dice que todavía planea dejar de pagar las visitas a emergencias que considere innecesarias.
“Basándonos en los comentarios de nuestros socios proveedores, hemos decidido retrasar la implementación de nuestro programa del departamento de emergencias hasta al menos el final del período de emergencia de salud pública nacional”, dijo la portavoz de United, Tracy Lempner, en un comunicado a WebMD. “Usaremos este tiempo para continuar educando a los consumidores, clientes y proveedores sobre el nuevo programa y ayudar a asegurar que las personas visiten un sitio de servicio apropiado para necesidades de atención que no sean de emergencia”.
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Anthem Blue Cross Blue Shield, la segunda aseguradora de salud más grande, lanzó un programa similar en 2017 en cinco estados. Anthem ahora defiende esta política de “sala de emergencias evitable” en una demanda federal presentada por el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación Médica de Georgia. Si Anthem gana ese caso, “saben que pueden hacerlo en todo el país”, dice Ryan Stanton, MD, miembro de la junta de ACEP y médico de emergencia en Lexington, KY.
Entonces, a pesar de la victoria temporal de los oponentes de la nueva política de United, millones de estadounidenses asegurados pueden eventualmente enfrentar una nueva realidad cada vez que van a la sala de emergencias: si su plan de salud decide más tarde que no necesitaban ir a la sala de emergencias, ellos ‘ Estará en el gancho por el costo total de la visita.
“UnitedHealthcare espera que los pacientes se autodiagnostiquen una posible emergencia médica antes de ver a un médico y luego los castigue económicamente si no lo hacen”, dijo el presidente de ACEP, Mark Rosenberg, DO, en un comunicado de prensa.
ACEP no está solo en su oposición a la medida de United. Una carta del 16 de junio de 32 asociaciones de atención médica al director ejecutivo de United, Brian Thompson, exigía que la aseguradora rescindiera permanentemente su nueva póliza. Entre los firmantes se encontraban sociedades de especialidades, la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación de Hospitales Estadounidenses, los Hospitales Esenciales de Estados Unidos, la Federación de Hospitales Estadounidenses, la Asociación Médica de California, la Sociedad Médica de Pensilvania y la Asociación Médica de Texas.
Argumento del “laico prudente”
El argumento de los críticos de la política de United es que viola la regla federal de “laico prudente” que se remonta a 1997 y se reformuló en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Según esta regla, a nadie se le puede negar la cobertura de una visita a la sala de emergencias si cree que tiene una emergencia médica.
“Tanto Anthem como United Healthcare han dicho que están cumpliendo con la regla del laico prudente. No es así”, dice Stanton. “La definición dice claramente que una persona en su sano juicio determina su emergencia. Las aseguradoras ahora dicen que la persona laica prudente no es lo suficientemente inteligente como para determinar que esto no fue una emergencia. Y van a tratar de ahorrar dinero en esto. al negar los casos verdaderamente no emergentes, como la visita del acné o el golpe en el dedo del pie. Pero si hacen lo que hizo Anthem, negarán las afirmaciones relacionadas con el dolor de pecho, el dolor abdominal y los dolores de cabeza, cosas que claramente necesitan una evaluación clínica significativa. “
Stanton recuerda que Anthem negó la cobertura cuando un amigo suyo en Lexington visitó una sala de emergencias.
“Entró con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, que podría ser apendicitis u otra cosa. Le aconsejé que se hiciera una evaluación completa y resultó que se había roto un quiste ovárico. Anthem regresó más tarde y dijo: ‘ Eso no es una emergencia ‘. Bueno, ella estaba hecha una bola en el piso en posición fetal con un dolor extremo con un diagnóstico diferencial que podría haber sido quirúrgico. Entonces, nos dejaron hacer todo el trabajo, y luego dijeron que no era una emergencia “.
Good! The AG also needs to look at United health care’s proposal on not paying for emergency room visits if they determine it was not an emergency! That is really wrong!
— T (@T08012014) June 11, 2021
Según la política de United, un médico de la sala de emergencias puede dar fe de que un paciente tuvo una condición de emergencia después de que la compañía de seguros niegue el reclamo. Pero mientras tanto, al paciente se le puede facturar la visita a la sala de emergencias y es posible que tenga que ir y venir con la compañía de seguros, dice Stanton.
Ateev Mehrotra, MD, profesor asociado de política de atención médica y medicina en la Escuela de Medicina de Harvard, dice que los pacientes se quedan atrapados en el medio cuando las aseguradoras deciden adivinar sus decisiones de visitar la sala de emergencias.
Si bien existe un problema de costo real para los hospitales y las aseguradoras cuando las personas acuden a la sala de emergencias para casos que no son emergencias, “no creo que una política retrospectiva para no pagar estas visitas probablemente sea efectiva”, dice.
“La razón más importante es que los pacientes no saben antes de realizar el [emergency room] visita si este es un [non-emergency]. Cuando ingresa, tiene síntomas y no sabe si es un gran problema o no. Entonces todo sale bien, te vas a casa y tu plan de salud no lo pagará “, dice, y agrega que tal política podría disuadir a los pacientes de ir a la sala de emergencias en el futuro.
“Si se quema una vez y paga una tonelada de dinero por una visita, la próxima vez que tenga síntomas similares, es posible que no vaya a la [ER]y eso podría dañar su salud “, dice Mehrotra
Entornos de atención alternativa
Las compañías de seguros han intentado durante mucho tiempo que sus miembros eviten la sala de emergencias cuando sea posible y que realicen visitas menos costosas a los consultorios de atención primaria, centros de atención de urgencia o clínicas minoristas, y que utilicen los servicios de telesalud. Según un folleto de Anthem para empleadores, la visita promedio a la sala de emergencias cuesta $ 1,404, en comparación con $ 143 para un centro de atención de urgencia, $ 124 para un consultorio médico sin cita previa, $ 72 para una clínica minorista y $ 49 para una visita de telesalud.
Como señaló Mehrotra, los consumidores comprenden que sus gastos de bolsillo también son más altos en la sala de emergencias, con copagos que pueden oscilar entre $ 100 y $ 300. Ya, un número cada vez mayor de personas se ha cambiado a los centros de atención de urgencia u otras alternativas.
“El número de [ER] las visitas están disminuyendo, pero el costo por visita ha aumentado de manera tan significativa que el gasto total … ha aumentado drásticamente “, dice.
Un estudio de 2018 del que fue coautor mostró que de 2008 a 2015, las visitas a emergencias para casos que no son emergencias se desplomaron un 36% para los miembros de Aetna. Sin embargo, durante el mismo período, el costo promedio de las visitas a la sala de emergencias para tales afecciones aumentó un 79%. El costo por miembro de la aseguradora aumentó en un 14% de $ 70 a $ 80 por año, y esa tendencia ha continuado, dice Mehrotra.
Impacto en los resultados de salud
La pregunta más importante para los pacientes y los médicos es cómo este tipo de políticas de revisión pueden afectar la salud del paciente. La pandemia de COVID-19 ofrece algunas pistas.
Las visitas a urgencias disminuyeron alrededor de un 35% durante la fase inicial de la pandemia, principalmente debido al temor de los pacientes a contraer COVID-19 en el hospital. Según un estudio de los datos de los servicios médicos de emergencia de Boston, “los retrasos en la búsqueda de atención de emergencia debido a la renuencia del paciente pueden explicar el aumento de los casos de paro cardíaco extrahospitalario y los malos resultados de salud asociados durante la pandemia de COVID-19”.
Incluso sin COVID-19 en la imagen, “hemos descubierto que cuando las personas pagan más por la atención de emergencia, las visitas al servicio de urgencias de baja y alta agudeza disminuyen”, dice Mehrotra. Si bien no diría que esta renuencia a ir a la sala de emergencias puede llevar a un aumento de las muertes, reiteró que la negación de la cobertura de las visitas a la sala de emergencias no es la solución para aumentar el gasto en atención de emergencia.
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