La expansión de Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio condujo a ganancias sustanciales en la cobertura de seguros y el acceso a la atención, pero no en el manejo o tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, sugiere una nueva investigación.
“Tenemos mucho trabajo por hacer para mejorar la prestación de atención cardiovascular a las poblaciones vulnerables de bajos ingresos, independientemente de dónde vivan”, dijo Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston. elcorazon.org | Cardiología de Medscape.
Wadhera y sus colegas examinaron datos de una población ponderada de poco más de 28 millones de adultos en edad laboral, de entre 18 y 64 años, con un ingreso familiar anual del 138 % o menos que el límite federal de pobreza del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de los CDC desde enero a diciembre de 2019. Las personas que vivían en estados sin expansión de Medicaid tenían más probabilidades de ser mujeres y negros.
Los resultados mostraron que la tasa de falta de seguro fue del 42,4%, o casi el doble, en los 12 estados que no ampliaron Medicaid en comparación con el 23,8% en los estados de expansión (PAGS < .001).
También se encontraron barreras persistentes en el acceso a la atención para adultos de bajos ingresos en estados que no están en expansión. Por ejemplo, fueron significativamente:
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menos probabilidades de tener una fuente de atención habitual (55,4 % frente a 65,4 %; diferencia de riesgo ajustada [RD]-11,4%)
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menos probabilidades de haber tenido un examen de rutina dentro de los 2 años (78.9% vs 84.4%; RD, -6.2%)
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más probabilidades de haber evitado la atención por el costo (36,1% vs 21,8%; RD, 14,2%).
Como se informó en JAMA Cardiologíatambién hubo una tendencia en estos estados a recibir un seguimiento menos indicado de los niveles de colesterol (RD, -2,6%) y hemoglobina A1c (RD, -8,7%).
“Lo que nos sorprendió fue que no hubo diferencias significativas en las tasas de tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular”, dijo Wadhera. “En realidad eran bajos en ambos grupos de estados”.
Las tasas de tratamiento en los estados de expansión y no expansión de Medicaid fueron: 66,1 % frente a 62,9 % para medicamentos antihipertensivos; 49,5% frente a 46,7% para medicamentos para el colesterol; 32,8% frente a 37,8% para insulina; y 44,9% vs 47,3% para aspirina diaria.
“Aunque necesitamos abordar las principales brechas en la cobertura de seguro de salud que existen en los estados que no están en expansión, ya sea a nivel estatal o a través de una política federal, también debemos reconocer que la cobertura de seguro por sí sola, si bien es de vital importancia, no es un una panacea para la prestación de atención médica”, dijo Wadhera.
Sugirió que una posible explicación de la falta de diferencias en el tratamiento es que los pacientes asegurados que interactúan con el sistema de salud pueden recibir los tratamientos cardiovasculares que necesitan con más frecuencia en los estados sin expansión que en los estados en expansión.
“Necesitamos continuar nuestros esfuerzos para asegurarnos de que incluso cuando las personas tengan cobertura de seguro, puedan acceder fácilmente a médicos y proveedores de atención médica y que estén recibiendo la atención de alta calidad recomendada por las pautas que necesitan para mantenerse saludables”, dijo. .
Los 12 estados no expansivos
Los hallazgos están en línea con estudios previos, incluidos los de una gran revisión de la literatura y un estudio cuasi-experimental reciente.
Sin embargo, Wadhera y sus colegas Andrew Oseran, MD, MBA y Tianyu Sun, PhD, también con Beth Israel, brindan nuevos conocimientos a partir de un segundo análisis que se concentró en los 12 estados sin expansión de Medicaid (Alabama, Florida, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee, Texas, Wisconsin y Wyoming).
“Bajo el proyecto de ley Build Back Better, la administración Biden ha intentado sortear la polarización política y expandir la cobertura de seguros en los estados que no están en expansión mediante la provisión de subsidios de primas en los mercados de ACA”, explicó Wadhera. “Queríamos entender cuál podría ser el impacto potencial y cuál es el estado de las cosas ahora”.
Este análisis ponderado incluyó 4,26 millones de residentes de bajos ingresos sin seguro y 5,77 millones de residentes de bajos ingresos asegurados en los 12 estados que no están en expansión, muchos de los cuales tienen las tasas más altas de enfermedad cardiovascular y mortalidad del país. De acuerdo con el trabajo anterior, la población sin seguro estaba compuesta de manera desproporcionada por adultos negros (17%) e hispanos (53,6%).
“El punto clave aquí es que dentro de los estados que no están en expansión, encontramos diferencias bastante marcadas en el acceso a la atención entre los adultos en edad laboral sin seguro y con seguro, así como tasas mucho más bajas de seguimiento y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular para los adultos sin seguro”, dijo.
Los adultos sin seguro en los estados sin expansión tenían una probabilidad significativamente menor de tener una fuente de atención habitual (30,4 % frente a 73,8 %; RD, -38,5 %) y un examen de rutina dentro de los 2 años (64,1 % frente a 89,7 %; RD, -23,1 %) que sus contrapartes aseguradas, y tenían el doble de probabilidades de diferir la atención debido al costo (51% vs 25.2%; RD, 27.6%).
Se controló colesterol en 72,6% vs 93,7% (DR, -17,2%), respectivamente, y hemoglobina A1c en 55,2% vs 88,5% (RD, -25,8%), respectivamente.
Los adultos sin seguro recibieron significativamente menos tratamiento para la hipertensión (49,4% vs 74,7%, RD, -16,3%) y colesterol alto (30,2% vs 58,7%; RD, -19,3%), mientras que el uso de insulina (21,1% vs 37,8%; RD, -10,1%) y aspirina diaria (27,1% vs 50,2%; RD, -18,4%) fue numéricamente inferior.
“Expandir la cobertura de seguros en los estados que no están en expansión podría ser un paso clave para abordar estas desigualdades”, dijo Wadhera.
Aunque el estudio usó los datos más recientes, una limitación es que no capturó los cambios en la pobreza y el estado de los seguros relacionados con la recesión económica de 2020 debido a la pandemia de COVID-19, anotaron los autores. Algunas estimaciones específicas de cada estado sobre las personas sin seguro también difieren de trabajos anteriores, lo que puede reflejar diferencias en el diseño de la encuesta.
Este trabajo fue apoyado por una subvención del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI). Wadhera informa haber recibido subvenciones del NHLBI y honorarios personales de CVS Health y Abbott fuera del trabajo presentado.
JAMA Cardiol. Publicado en línea el 1 de junio de 2022. Resumen
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