La pregunta de si la cirugía transoral primaria o la radiación es una mejor opción de desescalada del tratamiento para pacientes con carcinomas de células escamosas de orofaringe (OPSCC) relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) de bajo riesgo aún no tiene respuesta, a pesar de los mejores esfuerzos de los investigadores en la fase 2 aleatorizada. Prueba ORATOR2.
La cirugía transoral se asoció con un riesgo inaceptable de efectos tóxicos de grado 5, pero los pacientes en ambos brazos del ensayo lograron buenos resultados de deglución al cabo de 1 año, encontró el estudio.
El ensayo, que comenzó a principios de 2018, se detuvo a fines de 2020 debido a problemas de seguridad después de que 2 de 31 pacientes asignados al azar a la cirugía murieran por causas relacionadas con el tratamiento.
Pero la historia no termina ahí, dicen investigadores y observadores.
En ambos brazos del ensayo, los pacientes tuvieron buenos resultados de deglución y otras medidas favorables de calidad de vida al cabo de 1 año, y es demasiado pronto para decir si la cirugía transoral (TOS) se asoció con un riesgo inaceptable de efectos tóxicos de grado 5, pero los pacientes en ambos brazos del ensayo lograron buenos resultados de deglución al cabo de 1 año, escribieron los investigadores Daniel A. Palma, MD, de la Western University en London, Ontario, y sus colegas de JAMA Oncology.
No obstante, “los resultados de este ensayo clínico aleatorizado sugieren que un [surgery] se asoció con un riesgo inicial de mortalidad relacionada con el tratamiento, y se requiere precaución con este enfoque”, escribieron los investigadores.
difícil de interpretar
“Es un desafío hacer ese estudio en Canadá, francamente, y es difícil aprovecharlo, ya que el ensayo se terminó antes de tiempo”, dijo Neil D. Gross, MD, cirujano y científico de cáncer de cabeza y cuello en MD Anderson Cancer Center. , Houston, en una entrevista.
Gross y Sewit Teckie, MD, jefe del sistema de oncología radioterápica de NYC Health and Hospitals, escribieron conjuntamente un editorial que acompaña a los resultados de ORATOR2 que se publicó en JAMA Oncology.
“Hay una gran diferencia en el volumen de cirugía robótica transoral realizada en los Estados Unidos, en comparación con Canadá: es de día y de noche, y eso se debe a los diferentes tipos de sistemas de atención médica que tenemos”, dijo Gross.
Como él y Teckie señalaron, la tasa de mortalidad combinada para los pacientes quirúrgicos en el ensayo multicéntrico ORATOR2 y el anterior ORATOR, que no se limitó a los pacientes con cánceres relacionados con el VPH, fue del 3,6 %.
Por el contrario, en el ensayo ECOG-ACRIN 3311 que comparó la radiación estándar con la radiación de dosis reducida después de TOS en pacientes con cáncer de orofaringe positivo para VPH de riesgo intermedio, solo hubo una muerte entre 495 pacientes, con una tasa de mortalidad del 0,2 %.
“En los Estados Unidos, la mortalidad después de la cirugía robótica transoral se compara favorablemente con el tratamiento no quirúrgico y es más baja en los centros de alto volumen. ORATOR2 también ordenó la traqueostomía profiláctica, una práctica que rara vez se usa en la cirugía transoral contemporánea para el OPSCC relacionado con el VPH de bajo riesgo”, dijo el escribieron los autores.
En defensa de la cirugía
En una entrevista publicada en el sitio web de JAMA Network, el coinvestigador de ORATOR2, Anthony C. Nichols, MD, del departamento de otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello de la Western University, London, Ontario, dijo que a pesar de los hallazgos de ORATOR2, la cirugía transoral es una buena opción para pacientes con enfermedad de bajo riesgo y anatomía favorable.
“Incluso cuando observa el subconjunto de estos pacientes en etapa T temprana que tienen una anatomía favorable para la cirugía transoral, les va mejor. Su carga de enfermedad es menor, hay una enfermedad de cuello menos extensa… entonces, lo que sucede con mucha frecuencia, incluyendo incluso en la discusión de ECOG-ACRIN 3311, hay comparaciones con estos grandes estudios de grupos cooperativos que incluyen tumores T3, T4 que nadie en el planeta pensaría en extirpar por vía transoral”, dijo.
“Todos se enfocan en la interrupción quirúrgica, pero en lo que también debemos enfocarnos es en cuán sobresaliente fue el desempeño de los pacientes en el brazo de RT en estos dos estudios”, agregó.
Nichols también señaló que las métricas de la calidad de vida de los pacientes asignados al azar a la cirugía son comparables con las de los pacientes asignados al azar a la radiación y que los resultados de la deglución con la cirugía pueden ser superiores.
“En nuestra mente, creo que el problema está resuelto, y estamos pasando al siguiente concepto, y el debate continuará”, dijo.
Metodología de estudio ORATOR2
El criterio principal de valoración del ensayo fue la SG, en comparación con los controles históricos, con criterios de valoración secundarios de SLP, calidad de vida y toxicidad.
Un total de 30 pacientes fueron aleatorizados para recibir RT y 31 para recibir TOS y disección de cuello, con RT adyuvante a dosis reducida según los hallazgos patológicos.
En una mediana de seguimiento de 17 meses, hubo 3 muertes en el brazo de cirugía, incluidos los 2 pacientes mencionados anteriormente que murieron por causas relacionadas con el tratamiento a los 0,7 y 4,3 meses después de la aleatorización, y 1 paciente que murió por infarto de miocardio a los 8,5 meses. meses. Como se señaló anteriormente, los datos de OS y PFS no estaban maduros en el momento de la finalización del estudio.
La calidad de vida y los resultados funcionales fueron generalmente similares entre los brazos del ensayo, excepto por peores puntajes entre los pacientes asignados al azar a TOS y disección de cuello en los subdominios de tos y pérdida de peso en la escala H&N35 de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer.
El ensayo fue apoyado por una subvención operativa de científicos clínicos del Instituto de Investigación del Cáncer de Ontario y la Cátedra de Investigación Quirúrgica Wolfe en el Fondo de Biología de los Cánceres de Cabeza y Cuello. Nichols informó subvenciones de Novartis Canadá fuera del trabajo presentado. Subsidios brutos informados y honorarios personales de Regeneron, honorarios personales de Sanofi-Genzyme, Intuitive Surgical y DragonFly Therapeutics, así como el servicio de la junta asesora para PDS Biotechnology, Shattuck Labs y Sanofi-Genzyme fuera del trabajo presentado.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.