El proyecto de ley de la Cámara de Representantes busca reducir la burocracia en las autorizaciones previas en Medicare

WASHINGTON – Las aseguradoras de Medicare Advantage deben ser más claras sobre sus políticas de autorización previa, según un grupo de miembros de la Cámara.

“Cuando practicaba, me ocupaba de forma rutinaria con cargas y procesos como este”, dijo el representante Larry Bucshon, MD (R-Ind.), Quien anteriormente trabajó como cirujano torácico, en una conferencia de prensa el jueves anunciando la introducción de HR 3173, la Ley para mejorar el acceso oportuno a la atención de las personas mayores.

“Encadenó a médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud a su escritorio en lugar de dedicar tiempo al cuidado de los pacientes”, dijo. “Definitivamente necesitamos una mayor transparencia en este proceso de autorización previa. Necesitamos eliminar la burocracia; necesitamos modernizar el sistema, hacerlo más fácil de usar, para que podamos tomar decisiones más rápidas y oportunamente, especialmente para atención de rutina “.

“Autorización previa” se refiere a los requisitos de las aseguradoras de salud de que los proveedores obtengan autorización para un tratamiento en particular por adelantado a fin de que la aseguradora lo reembolse. La autorización previa ha sido durante mucho tiempo la ruina de la existencia de muchos proveedores, con el papeleo, los faxes y las llamadas telefónicas que la acompañan.

Requisito para informar sobre aprobación, tasas de denegación

El proyecto de ley que estaba discutiendo Bucshon establecería un proceso de autorización previa electrónica y requeriría que el Departamento de Salud y Servicios Humanos creara un proceso para tomar decisiones en tiempo real para los artículos y servicios aprobados de manera rutinaria, explicó Suzan DelBene (D-Wash.), Uno de los principales patrocinadores del proyecto de ley. Requeriría que los planes de Medicare Advantage informaran sobre el uso de la autorización previa y su tasa de aprobaciones y denegaciones, y alentaría a los planes a adoptar programas de autorización previa que se adhieran a las pautas médicas basadas en la evidencia, dijo.

“Hemos visto un apoyo abrumador para esta medida en el Congreso anterior”, dijo DelBene. “Tenemos más de 280 copatrocinadores … 218 es el número mágico en la Cámara, por lo que esto demuestra que tenemos un fuerte apoyo bipartidista para que esta legislación avance”.

El proyecto de ley también ha recibido el apoyo de más de 70 organizaciones líderes en defensa de los pacientes y proveedores de atención médica en torno a su introducción, agregó.

El representante Mike Kelly (republicano de Pensilvania), quien anteriormente trabajó en el negocio automotriz, comparó a las aseguradoras de salud con la industria automotriz. “En muchas de estas cosas, básicamente se trata de poder brindar la atención que necesita de manera oportuna para que no se quede en el limbo”, dijo.

Si surge un problema con la garantía de un automóvil, “Puedo llamar por teléfono y llamar a alguien de General Motors, o llamar a alguien de Hyundai, Kia o Toyota, y puedo obtener una respuesta directa y me darán autorización para ir adelante y hacer algo más de lo prescrito “, dijo Kelly.

“Si desea que un cliente vuelva a usted, bríndele un buen servicio. Si desea perderlo para siempre, no lo haga y nunca volverá. Tenemos que tener algún tipo de estándares que se establezcan “Tiene que haber algún tipo de claridad”, agregó Kelly.

“No se suma a la atención clínica”

El representante Ami Bera, MD (D-Calif.) Estuvo de acuerdo con esa analogía: “Creo que la atención médica es una industria de servicios; estamos allí para servir a nuestros pacientes”, dijo. “Cuando estaba ejerciendo por primera vez, tenías autorizaciones previas, pero realmente estaban allí para los procedimientos poco frecuentes e inesperados, y fue totalmente apropiado … Avance rápido hasta hoy, cuando hasta el 40% del tiempo del médico se dedica a actividades administrativas que no están relacionados clínicamente “.

“Si habla con muchos de los médicos que ejercen hoy en día, tienen que contratar de uno a tres miembros del personal adicional solo para completar el papeleo, y eso no se suma a la atención clínica”, dijo Bera. “No fuimos a la escuela de medicina para aprender a llenar papeles; fuimos a la escuela de medicina para aprender a cuidar a nuestros pacientes”.

El proyecto de ley “es un primer paso importante para llevar esta práctica al siglo XXI, para asegurarnos de que colocamos al paciente en el centro de la atención médica”, dijo.

George Williams, MD, que habló en nombre de la Academia Estadounidense de Oftalmología, dio un ejemplo de cómo la autorización previa puede interferir con la atención: “Ayer mismo, evalué a un caballero de 67 años con pérdida repentina de la vista y el examen. tenía retinopatía diabética avanzada con hemorragia ocular e inflamación de la retina. Ya no podía leer ni conducir y, por lo tanto, no podía trabajar “.

El paciente “requirió tratamiento inmediato con una inyección de medicamentos aprobados por la FDA en sus ojos”, dijo Williams, un oftalmólogo en Royal Oak, Michigan. “Este es el estándar de atención. Desafortunadamente, tenía un plan Medicare Advantage que requiere autorización previa para cualquier tratamiento y, si se aprueba, el tratamiento requerido sería con un medicamento no aprobado por la FDA para esta indicación”.

“Según mi experiencia, dicha aprobación suele tardar unos pocos o varios días … y dado que necesitaba un tratamiento inmediato, procedí con el tratamiento con una muestra del medicamento aprobado por la FDA que creía que era la mejor terapia. Es poco probable que alguno de estos servicios estarán cubiertos por su seguro “, dijo Williams.

“Incluso cuando el tratamiento no es de emergencia, los caprichos de la autorización previa requieren que mi práctica dedique un tiempo y recursos considerables para obtener la aprobación”, continuó Williams. “Dicha aprobación se otorga en más del 90% de las veces, lo que indica que el proceso de autorización previa rara vez reduce el costo, pero generalmente retrasa el acceso a la atención. Esta demora en el acceso requiere que los pacientes regresen para visitas al consultorio adicionales o innecesarias que aumentan la carga de tratamiento de nuestros pacientes . Es una forma ineficiente de brindar atención médica “.

Avanzando por el proceso

La legislación se presentó el 13 de mayo y ahora debe asignarse a un comité de la Cámara. DelBene y Kelly son miembros del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, “y estamos trabajando para lograrlo”, dijo DelBene, y agregó que también habrá un proyecto de ley complementario en el Senado. Kelly dijo que el grupo que patrocina el proyecto de ley también tiene “muy buenos aliados en el Senado”.

Cuando se le preguntó por qué el proyecto de ley se aplica solo a los planes Medicare Advantage y no a las aseguradoras comerciales, Bera dijo: “Cuando empezamos a pensar en esto, obviamente estábamos pensando en esto de manera amplia, pero queríamos construir una gran coalición y Medicare Advantage parecía ser el lugar correcto para comenzar. Y yo diría que esto es un punto de partida, no un punto final “en términos de eventualmente incluir otros tipos de planes.

DelBene intervino en que “esto también ayuda a sentar el precedente. Cuando mostramos lo bien que esto puede funcionar, también ejercerá más presión sobre otros para que adopten un modelo similar en el futuro”.

En cuanto a la respuesta de la industria de seguros a la medida, “trabajamos con las aseguradoras durante todo este proceso”, dijo DelBene. Bera señaló que el grupo “hizo todo lo posible para trabajar con los planes de salud; no queremos adoptar un enfoque contradictorio. Tomamos sus comentarios y tratamos de incorporarlos cuando fuera apropiado”.

En respuesta a un correo electrónico de MedPage hoy, un portavoz de America’s Health Insurance Plans, el grupo comercial de la industria de seguros médicos, dijo que el grupo estaba analizando el proyecto de ley.