Exitoso ablación con catéter en un estudio reciente puede haber ayudado a aliviar la ansiedad o depresión en pacientes con fibrilación auricular (AF), que inicialmente había dado un resultado alto para dicha angustia psicológica.
El hallazgo, dicen los investigadores, puede señalar un beneficio potencial de la ablación que se ha pasado por alto y que se puede discutir con los pacientes que están considerando someterse al procedimiento.
Es importante destacar que los 100 adultos con FA paroxística o persistente sintomática en el ensayo aleatorizado no estaban cegados a la asignación del tratamiento, que era ablación o terapia médica continua.
Eso deja abierta la posibilidad de que la angustia psicológica mejorara en el grupo de ablación, no por ningún efecto único de la ablación en sí, sino porque los pacientes esperaban beneficiarse del procedimiento.
Los investigadores reconocen que su ensayo, llamado REMEDIADOR, no puede descartar un efecto placebo como parte del beneficio observado. En efecto, los estudios sugieren que existe un componente sustancial de placebo en la ablación de la FA, que, en particular, generalmente se realiza para que los pacientes se sientan mejor.
Pero los hallazgos actuales son más consistentes con la visión convencional de que los pacientes se sienten mejor principalmente porque la ablación reduce la FA que causa sus síntomas, afirma el grupo.
El estrés psicológico en el estudio comenzó a disminuir poco después del procedimiento y continuó disminuyendo constantemente durante los siguientes 6 meses (PAG = .006) y 12 meses (PAG = 0,005), observan que no es un patrón típico del placebo.
Además, los beneficios para la salud mental “se correlacionaron muy fuertemente” con una FA menos recurrente, una carga reducida de FA y la retirada de betabloqueantes y antiarrítmico agentes, resultados que podrían esperarse de la ablación, dijo Jonathan M. Kalman, MBBS, PhD.
“Por supuesto, no puedo decir que no haya un efecto placebo por haber tenido el procedimiento, y tal vez sea algo a considerar”, pero probablemente no sea el principal impulsor del beneficio, dijo. elcorazón.org | Cardiología Medscape. La relación entre una ablación exitosa de la FA “y las mejoras en la salud física y ahora mental es abrumadora”.
Kalman, afiliado al Royal Melbourne Hospital, Parkville, Victoria, Australia, es el autor principal del estudio. publicado el 12 de septiembre en JAMA. El autor principal del estudio es Ahmed M. Al-Kaisey, MBChB, de la misma institución.
Los hallazgos se suman a “evidencias sólidas y reproducibles de que la ablación es la mejor manera de abordar el control del ritmo en poblaciones con fibrilación auricular” independientemente de la edad, el estado de salud mental o la carga de FA, dijo la Dra. Auroa Badin, que no participó en el estudio. REMEDIAL pero ha estudiado los efectos psicológicos de la ablación de arritmias.
Por ejemplo, hay “muy buena evidencia” de CABAÑA y otros ensayos que la ablación de la FA “mejora considerablemente la calidad de vida”, dijo Badin, de OhioHealth Heart & Vascular Physicians, Columbus elcorazón.org | Cardiología Medscape. El estudio actual “simplemente enfatiza que también hay un efecto psicológico”.
Parte de esa respuesta podría ser un placebo o incluso un efecto nocebo. La mayoría de los pacientes asignados al grupo médico ya habían estado tomando medicamentos que no lograron controlar el ritmo. Y su manejo en el ensayo, dijo, “incluso si se optimiza, sigue siendo una terapia farmacológica”.
Por lo tanto, los pacientes del grupo de control podrían haberse “decepcionado” ante la perspectiva de continuar con una terapia ineficaz de una manera que influyó en sus resultados. “Ese es otro factor de confusión”, dijo Badin.
Pero si los resultados psicológicos de la ablación en el ensayo fueran predominantemente un efecto placebo, las diferencias tempranas en las puntuaciones de las pruebas psicológicas no habrían persistido por mucho tiempo, ciertamente no durante un año, observó. Además, el grupo de ablación obtuvo mejores puntuaciones en las pruebas a los 12 meses que a los 6 meses, “lo que indica una probabilidad de mejora con el tiempo”.
Las diferencias entre los grupos probablemente habrían sido menos pronunciadas si el grupo de control hubiera recibido un procedimiento simulado, propuso Badin. Esto podría diferenciar potencialmente las contribuciones clínicas y del placebo de la ablación a los resultados.
Aun así, afirmó, cualquier efecto placebo observado en un ensayo controlado de forma simulada probablemente habría sido limitado. “Creo que aún así habría sido un ensayo positivo. Puede que no muestre la misma diferencia, pero no creo que se hubiera tenido un ensayo neutral simplemente haciendo una farsa”.
REMEDIAL tiene “buenos datos” y sus conclusiones sobre los posibles beneficios psicológicos de la ablación son “razonables” y vale la pena mencionarlas cuando se habla del procedimiento con los pacientes, dijo Badin.
De hecho, la angustia psicológica es “importante y a menudo se pasa por alto” en los pacientes con FA, observó Kalman. “La indicación dominante para la ablación de la fibrilación auricular es el impacto sintomático en la calidad de vida. Deberíamos pensar en eso de manera amplia, no sólo en los síntomas físicos sino también en el impacto en la salud mental”.
El ensayo se realizó en dos centros de Australia. Reclutó pacientes, un tercio de los cuales eran mujeres, que estaban bajo tratamiento médico por FA. Se excluyeron los pacientes que recibían tratamiento por depresión grave. Los pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a someterse a ablación con catéter o a continuar con medicamentos de control del ritmo estrechamente controlados, con cardioversión como se indica.
La angustia psicológica se midió al inicio y durante el seguimiento mediante una batería de cuestionarios validados y autoadministrados. Los puntajes de las pruebas iniciales para los dos grupos fueron similares.
La recurrencia y la carga de la FA fueron rastreadas principalmente por el diario KardiaMobile (AliveCor) ECG supervisión. Algunos pacientes fueron seguidos utilizando dispositivos de ritmo cardíaco ya implantados o mediante un monitor Holter de 24 horas cada 3 meses, dijo Kalman.
Las puntuaciones compuestas en la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) a los 12 meses, el criterio de valoración principal, fueron 7,6 y 11,8 (PAG = .005) para los grupos de ablación y médico, respectivamente. Eran 8,2 y 11,9 (PAG = .006), respectivamente, a los 6 meses.
La prevalencia de malestar psicológico grave, definido como una puntuación HADS > 15, fue menor en el grupo de ablación a los 6 meses (14,2% frente a 34%; PAG = 0,02) y 12 meses (10,2% vs 31,9%; PAG = 0,01).
Las puntuaciones en el cuestionario Beck Depression Inventory-II también fueron consistente y significativamente mejores para el grupo de ablación a los 6 y 12 meses (PAG = .01 para ambos).
La monitorización detectó FA en el 47% del grupo de ablación y en el 96% del grupo de control (PAG < .001) durante 12 meses. La mediana de su carga de FA fue del 0% (rango intercuartil [IQR]0%-3,2%) y 15,5% (RIC, 1%-46%), respectivamente (PAG < .001).
El uso de fármacos antiarrítmicos cayó desde un valor inicial del 90% al 53% 3 meses después de la ablación y al 30% a los 12 meses (PAG = 0,003). El uso de estos medicamentos en el grupo de control fue del 89% al inicio y permaneció esencialmente igual, 85%, a los 12 meses.
Las puntuaciones de gravedad de los síntomas de FA fueron significativamente más bajas después de la ablación en comparación con el tratamiento médico a los 3, 6 y 12 meses.
El efecto observado de la ablación sobre el estrés psicológico “habla claramente a favor de un control eficaz del ritmo y, además, de la ablación con catéter” y es un “argumento novedoso” a favor de la ablación con catéter en la FA, afirma un editorial acompañante publicación de REMEDIAL.
Pero los hallazgos también “plantean la pregunta de por qué el control del ritmo fue tan ineficaz en el grupo de tratamiento médico”, escriben Julia Lurz, MD, Heart Center Leipzig de la Universidad de Leipzig, y Karl-Heinz Ladwig, MD, PhD, Universidad Técnica de Munich, Alemania. .
Estuvieron de acuerdo en que el proceso de aleatorización en sí mismo puede haber tenido sus propios efectos psicológicos. La “potencial decepción” en el grupo médico y las “altas expectativas” entre los pacientes que recibieron ablación “podrían haber impulsado el éxito de la ablación con catéter” con respecto a los criterios de valoración de salud mental.
Kalman informa haber recibido subvenciones del Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia, Medtronic, Mooney y Biosense Webster; Las divulgaciones para los otros autores se encuentran en el informe. Badin ha declarado recientemente que no hay conflictos. Lurz y Ladwig no informan de conflictos de intereses.
JAMA. Publicado en línea el 12 de septiembre de 2023. Texto completo; Editorial
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2023-09-21 13:08:31
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