Para los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio temprano, los resultados de supervivencia pueden ser tan buenos con la resección sublobar como con la resección lobar más invasiva, según sugieren los resultados del ensayo CALGB 140503, aunque la selección estricta de los pacientes sigue siendo clave.
Estos nuevos resultados contrastan con los de un estudio anterior de 1995, que encontró que la recurrencia local era tres veces mayor y la mortalidad por cáncer era el doble con el procedimiento menos invasivo.
Esos resultados de hace casi 30 años establecieron la lobectomía como el estándar de atención quirúrgica en esta población de pacientes, pero desde entonces los avances en imágenes y estadificación han permitido la detección de tumores más pequeños y más tempranos, lo que ha “reavivado el interés en la resección sublobar”, dicen los autores. comentario.
Por lo tanto, realizaron el nuevo ensayo, que involucró a casi 700 pacientes de EE. UU. con NSCLC clínico T1aN0 y un tamaño del tumor ≤ 2 cm, que fueron asignados aleatoriamente a la resección del tumor lobar o sublobar y seguidos durante 7 años.
Las tasas de supervivencia general y libre de enfermedad fueron similares entre los dos grupos, sin que se observaran diferencias significativas. Tampoco hubo diferencias sustanciales en las tasas de recurrencia a distancia y locorregional.
Además, hubo una sugerencia de menor reducción en la función pulmonar luego del procedimiento menos invasivo.
“Estos hallazgos confirman que la resección sublobar… es un enfoque de manejo eficaz para este subgrupo de pacientes con NSCLC”, dice el autor principal Nasser Altorki, MD, Weill Cornell Medicine, NewYork-Presbyterian Hospital, ciudad de Nueva York.
“Es importante que estos resultados se interpreten estrictamente dentro de las limitaciones de los criterios de elegibilidad exigidos por el ensayo”, enfatiza. ganglios linfáticos mediastínicos se confirma patológicamente”.
No obstante, Altorki dijo que “estos resultados serán cada vez más relevantes a medida que aumente la proporción de pacientes con cáncer de pulmón en etapa temprana con la implementación ampliada de la detección del cáncer de pulmón, y a medida que aumente la cantidad de personas mayores con enfermedad en etapa temprana en quienes se puede realizar una resección sublobar”. aumenta la opción quirúrgica preferida”.
El estudio fue publicado en línea hoy en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra.
En un editorial adjunto, Valerie W. Rusch, MD, Servicio Torácico, Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering, ciudad de Nueva York, está de acuerdo. “A medida que la exploración por TC se generalice, esta población de pacientes aumentará en la práctica clínica”, explica.
Sin embargo, Rusch también insta a la cautela en la selección de pacientes, subrayando que los resultados no “ofrecen una licencia para una atención quirúrgica subóptima”.
Ella dice que las “salvaguardas”, como los criterios meticulosos y estrictos de los pacientes utilizados en el ensayo, “deben preservarse en la práctica de rutina”.
“Los cirujanos torácicos deberán ampliar su experiencia en resecciones sublobulares, especialmente segmentectomías complejas, y deberán colaborar estrechamente con los patólogos para evaluar los márgenes de resección, la idoneidad de la estadificación de los ganglios linfáticos y las características del tumor que pueden predecir la recurrencia”.
Si bien enfatiza que la lobectomía aún debe realizarse cuando sea apropiado, Rusch dice: “Ha llegado la era de la cirugía de ‘precisión’ para el NSCLC”.
Consistente con los resultados japoneses
Los investigadores también señalan que sus hallazgos son “consistentes” con los de un estudio japonés reciente que comparó la lobectomía con la segmentectomía anatómica, que encontró que la supervivencia general a los 5 años fue del 91,1 % para la lobectomía y del 94,3 % para la segmentectomía.
Los autores sugieren que la diferencia en las tasas de supervivencia general entre los dos ensayos podría deberse a que la segmentectomía anatómica “es considerada por la mayoría de los cirujanos como más sólida desde el punto de vista oncológico que la resección en cuña”.
Sin embargo, en el ensayo actual, se permitió la resección en cuña “porque es el método de resección sublobar practicado con mayor frecuencia en América del Norte y Europa; por lo tanto, su inclusión haría que el ensayo fuera más representativo de un entorno del ‘mundo real'”.
Otra diferencia importante podría ser que más del 90 % de los pacientes del ensayo japonés tenían adenocarcinoma, el 45 % con un componente de vidrio esmerilado asociado, lo que se asocia con una mejor supervivencia que un adenocarcinoma completamente sólido.
Rusch está de acuerdo en que es probable que haya varios factores relacionados con las diferencias de supervivencia entre los dos ensayos, incluida la selección de pacientes, el tratamiento intraoperatorio y las características del tumor.
“Sin embargo, estos dos ensayos históricos están cambiando la práctica porque establecen la resección sublobar como el estándar de atención para un grupo selecto de pacientes con NSCLC”, concluyó Rusch.
Detalles del estudio
Altorki y sus colegas realizaron el ensayo multicéntrico, internacional, aleatorizado, de no inferioridad, de fase 3 en pacientes con NSCLC T1aN0 clínicamente estadificado de 83 instituciones académicas y comunitarias en los Estados Unidos, Canadá y Australia.
Los pacientes debían tener un nódulo pulmonar periférico con un componente sólido de ≤ 2 cm en la TC preoperatoria, un centro tumoral en el tercio externo del pulmón y una ubicación del tumor susceptible de resección sublobar, ya sea en cuña o segmento, o resección lobar. entre otros criterios.
En total, 697 pacientes fueron asignados al azar para someterse a resección lobar o resección sublobar, de los cuales el 59,1 % se sometió a resección en cuña y el 37,9 % a resección segmentaria anatómica. La mediana de edad fue de 67,9 años y el 57,4% eran mujeres. La gran mayoría (90%) eran blancos.
Después de una mediana de seguimiento de 7 años, la supervivencia sin enfermedad a los 5 años fue del 63,6 % con resección sublobar y del 64,1 % con resección lobar.
El equipo encontró que la resección sublobar no fue inferior a la lobectomía para la supervivencia libre de enfermedad, con un cociente de riesgos instantáneos para la recurrencia de la enfermedad o la muerte de 1,01 (IC del 90 %, 0,83 – 1,24). que se ajustó a 0,99 después de tomar en el sitio donde el paciente fue tratado.
La tasa de supervivencia general a los 5 años fue del 80,3 % después de la resección sublobar y del 78,9 % después de la resección lobar, con un índice de riesgo de muerte de 0,95 (IC del 95 %, 0,72 – 1,26).
Los resultados fueron “generalmente consistentes” cuando se tomaron en cuenta factores como el grupo de edad, el sexo, la ubicación del tumor, el tipo histológico, los antecedentes de tabaquismo, el tamaño del tumor y el estado funcional del ECOG, dice el equipo.
En cuanto a la recurrencia, demostraron que, entre 687 pacientes elegibles para la evaluación, el 30,4 % de los del grupo de resección sublobar y el 29,3 % de los asignados a la resección lobar experimentaron recurrencia de la enfermedad, con un 13,4 % y un 10 %, respectivamente, con recurrencia locorregional.
Un análisis exploratorio indicó que la supervivencia libre de recurrencia a los 5 años fue similar en los dos grupos, 70,2 % frente a 71,2 % o un índice de riesgo para la recurrencia de 1,05 (IC del 95 %, 0,80 – 1,39). La incidencia acumulada de muerte también fue similar.
También fue notable que la reducción en el volumen espiratorio forzado predictivo en 1 segundo desde el inicio fue menor con la resección sublobar que con la lobar, a -4,0 frente a -6,0, al igual que la reducción en la capacidad vital forzada prevista, a -3,0 frente a -5,0.
“Aunque podría decirse que esta diferencia no es clínicamente significativa en esta población de pacientes con funciones pulmonares basales normales”, escribe el equipo, “puede ser más relevante clínicamente en pacientes con funciones pulmonares comprometidas, o en aquellos con enfermedad del lóbulo inferior en quienes la resección lobar puede estar asociado con un mayor deterioro de la función pulmonar”.
Rusch sugiere que “evaluaciones más sensibles o funcionales” de la función pulmonar podrían incluir “pruebas de capacidad de difusión y caminata de 6 minutos”, aunque señaló que incluso las diferencias a corto plazo en la función pulmonar “pueden afectar los resultados perioperatorios y funcionales, especialmente para tumores en el lóbulo inferior”.
El estudio fue apoyado por el Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de Salud, incluso a través de subvenciones a la Alianza para Ensayos Clínicos en Oncología y el Grupo Canadiense de Ensayos de Cáncer, y apoyado en parte por Covidien y Ethicon.
Altorki informa relaciones con AstraZeneca, Genentech, Johnson & Johnson y Regeneron. Rusch informa relaciones con Cancer Research UK, Genentech y el Instituto Nacional del Cáncer.
N Engl J Med. Publicado en línea el 8 de febrero de 2023. Resumen, Editorial
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