St. Anthony afirma que le faltan más de $20 millones en pagos de estas aseguradoras y solicita una orden judicial para obligarlas a procesar las reclamaciones pendientes.
El fallo de apelación establece que, dado que Illinois ha trasladado gran parte de su programa Medicaid de pago por servicio a atención administrada, aseguradoras privadas están pagando facturas médicas de pacientes de Medicaid.
La decisión “reafirma el derecho del hospital a entablar una demanda para exigir al Estado que haga un mejor trabajo en la gestión del sistema Medicaid, para que podamos seguir atendiendo a los pacientes que dependen de Medicaid para su atención médica”, dijo el presidente y director ejecutivo de St. Anthony, Guy Medaglia. dijo en un comunicado.
“Esperamos que la decisión del tribunal de apelaciones (refuerce) la necesidad de que el estado y las organizaciones de atención administrada aborden el problema que nos llevó a presentar la demanda”, continuó. “Los pagos atrasados y la falta de transparencia en los pagos son problemas críticos para los hospitales de la red de seguridad como Saint Anthony, que atienden principalmente a pacientes de Medicaid. Esta decisión, y los esfuerzos del estado que debería generar, beneficiarán a todos los proveedores de servicios de Medicaid y a los pacientes a los que atienden”.
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HFS, la oficina del fiscal general de Illinois y el plan de atención administrada de Medicaid Meridian Health Plan of Illinois no respondieron a las solicitudes de comentarios.
Como la mayoría de los pacientes de San Antonio están cubiertos por Medicaid, el hospital “depende de los pagos completos y oportunos de Medicaid para mantener sus puertas abiertas y brindar atención a los pacientes”, afirma el fallo. “St. Anthony dice que ahora se encuentra en una situación financiera terrible. Durante cuatro años, de 2015 a 2019, perdió aproximadamente el 98% de sus reservas de efectivo, supuestamente porque organizaciones de atención administrada (MCO) Repetida y sistemáticamente retrasó y redujo los pagos que se le debían por tratar a pacientes cubiertos por la atención administrada de Medicaid”.
Los jueces David Hamilton y Diane Wood del panel de tres jueces dijeron que la demanda podría proceder, afirmando que proveedores como St. Anthony tienen derecho a demandar a través de la sección 1983 de la Ley de Derechos Civiles de 1871, que protege los derechos federales de los individuos contra acciones ilegales por funcionarios estatales y permite a las partes demandar para proteger esos derechos.
“Concluimos que el estatuto impone al estado el deber de tratar de garantizar que las MCO realmente paguen a los proveedores de acuerdo con el cronograma de pago de 30/90 (días) – no simplemente que los contratos entre las MCO y HFS incluyan cláusulas que digan como mucho en el papel”, decía el dictamen.
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“Por lo tanto, St. Anthony tiene un derecho… que es exigible según la sección 1983. El derecho implica que los funcionarios estatales aborden las fallas sistémicas de las MCO para proporcionar pagos oportunos y transparentes”, continuó el fallo.
El fallo se produjo después decisión de la Corte Suprema del año pasado que los beneficiarios de Medicaid tienen derecho a demandar a las agencias estatales en un caso separado que involucra la demanda de un ex residente de un asilo de ancianos por las supuestas violaciones de las leyes federales de protección al paciente por parte de un asilo de ancianos del condado de Marion, Indiana.
El tercer juez de apelaciones, Michael Brennan, discrepó y sostuvo que la disposición de la Ley federal de Medicaid en cuestión no contiene lenguaje que confiera el derecho a demandar.
“La disposición de pago oportuno de Medicaid no permite a St. Anthony y otros proveedores demandar a Illinois para hacerla cumplir, por lo que respetuosamente disiento”, escribió Brennan.
Brennan también dijo que el fallo de la mayoría expuso a Illinois y a los tribunales a una enorme carga legal, convirtiendo a los tribunales de primera instancia en “procesadores de reclamos de Medicaid de facto para los estados”.
Los tribunales de distrito, escribió, tendrán que decidir qué es y qué no es una falta “sistémica” en el pago oportuno a los proveedores, sin ninguna directiva legal o judicial.
Esta historia apareció por primera vez en Crain’s Chicago Business.
2024-04-26 21:51:46
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