Una nueva herramienta de árbol de decisiones guía a los anestesiólogos en el manejo de pacientes con vías respiratorias difíciles al mejorar la comunicación e identificar los factores de preocupación, según un informe publicado en Anestesia y Analgesia.
“El grupo de trabajo sobre el manejo de la vía aérea difícil de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) ha desarrollado una herramienta de árbol de decisiones que utiliza evaluaciones inductivas para guiar la elección del anestesiólogo en el algoritmo de la vía aérea difícil de la ASA”, escriben los coautores William H. Rosenblatt , MD, y N. David Yanez, PhD, ambos del Departamento de Anestesiología de la Facultad de Medicina de Yale en New Haven, Connecticut.
“La herramienta incita al anestesiólogo a considerar el riesgo de dificultad con la laringoscopia (directa o indirecta) y la intubación traqueal, la ventilación con máscara facial o supraglótica, la aspiración del contenido gástrico y la desaturación rápida de la oxihemoglobina”, agregan.
El árbol de decisiones guía a los anestesiólogos a través de cuatro elementos del manejo de las vías respiratorias al preguntar:
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¿Existe el riesgo de dificultad con la laringoscopia y la intubación traqueal?
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¿Se puede usar máscara facial/ventilación supraglótica (para rescate)?
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¿El paciente está libre de riesgo de aspiración?
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¿Tolerará el paciente un período de apnea?
La herramienta alienta a los médicos a seguir la vía de intubación despierto cuando el paciente está en riesgo de intubación traqueal difícil en presencia de ventilación difícil, riesgo significativo de aspiración o desaturación rápida de oxihemoglobina.
Cuatro expertos reaccionan
Dr. Nicolás Dalesio
“Si tanto la laringoscopia (evaluada primero) como la ventilación (evaluada en segundo lugar) son probablemente difíciles o si los riesgos de aspiración son altos o es probable una desaturación rápida, la herramienta recomienda que se realice una intubación despierto”, Nicholas M. Dalesio, MD, MPH, director de el Programa Pediátrico de Vía Aérea Difícil de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, dijo Noticias médicas de Medscape.
“A menudo, los anestesiólogos no reciben una capacitación amplia o no mantienen la capacitación en técnicas de intubación despiertos, específicamente técnicas para brindar una topicalización y sedación óptimas de las vías respiratorias. Realizar la intubación despiertos requiere una preparación adicional y con frecuencia puede retrasar la cirugía”, anotó en un correo electrónico.
“Todos los anestesiólogos deben sentirse cómodos al realizar la intubación despiertos”, agregó, “y la planificación y la comunicación adecuadas con el paciente y el equipo quirúrgico pueden mejorar el éxito de asegurar una vía aérea en pacientes con una vía aérea difícil”.
Pero, continuó, “si es probable que realizar la intubación no sea difícil o si las preguntas restantes se responden negativamente, la herramienta recomienda que el médico evalúe la vía aérea para la colocación quirúrgica de la vía aérea y luego maneje la vía aérea después inducción de la anestesia.
“La evaluación adicional del entorno de la práctica, los factores del paciente, los procedimientos quirúrgicos propuestos, los dispositivos disponibles y la ayuda calificada, y especialmente la experiencia del anestesiólogo, también deben ayudar a impulsar la decisión de qué camino seguir”, dijo Delasio, quien no participó en el desarrollo del herramienta.
‘No se puede intubar, no se puede ventilar’ es la pesadilla de todo profesional de las vías respiratorias
Christopher R. Barnes, MD, profesor asistente en el Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor de la Universidad de Washington en Seattle, llama a la herramienta un enfoque fácil de seguir cuando se decide entre la intubación despierto y la inducción de la anestesia.
Dr. Christopher Barnes
“‘No se puede intubar, no se puede ventilar’ es la pesadilla de todo profesional de las vías respiratorias”, dijo en un correo electrónico. “La vía aérea difícil es una situación altamente estresante que experimentarán todos los profesionales de la vía aérea. Este enfoque de ‘árbol de decisiones’ los guía de una manera que minimiza esos temidos escenarios”.
Dra. Ankeet Udani
El árbol de decisiones es “un recordatorio guiado conciso para planificar previamente un plan de manejo despierto o dormido para las vías respiratorias del paciente”, dijo Ankeet D. Udani, MD, MSEd, director del Centro de Seguridad del Paciente y Simulación Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte.
“He estado usando mentalmente un algoritmo similar durante años. Sin embargo, aprecio la guía de los autores, ya que una ayuda cognitiva siempre es útil en tiempos de crisis o en otros entornos”, dijo en un correo electrónico.
La herramienta debe verse como un complemento, en lugar de un sustituto, del buen juicio clínico.
Los algoritmos para ayudar a los anestesiólogos a manejar las vías respiratorias difíciles han estado disponibles durante décadas, dijo Jeremy P. Walco, MD, profesor asistente de anestesiología en la División de Medicina de Cuidados Críticos del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.
“Sin embargo, la decisión crítica de asegurar las vías respiratorias antes o después de la inducción de la anestesia general quizás se haya pasado por alto, y esta herramienta llena ese vacío”, agregó en un correo electrónico.
Dr. Jeremy Walco
“La herramienta tiene el potencial de mejorar significativamente la seguridad del paciente al proporcionar un marco para que los anestesiólogos prevengan la situación catastrófica de ‘no se puede intubar, no se puede ventilar’, al mismo tiempo que se enfoca en la comodidad del paciente al ayudar a evitar intubaciones innecesarias despierto”, dijo.
“Sin embargo, ningún algoritmo puede capturar todas las combinaciones posibles de factores del paciente y del sistema”, advirtió Walco. “La herramienta debe verse como un complemento, en lugar de un sustituto, del buen juicio clínico”.
El estudio no recibió financiación. Rosenblatt declara relaciones financieras con varias entidades. Yanaz y todos los expertos independientes han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Anestesia y Analgesia. Publicado en línea el 16 de febrero de 2022. Texto completo