Con las recientes expansiones en sus indicaciones para el cáncer de mama, ha habido un aumento en el uso de trastuzumab deruxtecan (T-DXd; Enhertu).
“Muchos de nosotros estamos usando esto con más frecuencia ahora que en el pasado”, explicó Sid Yadav, MD, especialista en cáncer de mama y ginecológico de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. Sin embargo, agregó que manejar sus eventos adversos ha sido una “pequeña curva de aprendizaje para todos nosotros”.
El conjugado de anticuerpo y fármaco ha estado en el mercado desde 2019 para el cáncer de mama positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) metastásico, pero luego se aprobó en mayo de 2022 para su uso anterior en esta población de pacientes y en agosto de 2022 para pacientes con HER2. -baja enfermedad, esta última aprobación se basó en datos que muestran una mejora en la supervivencia general que se describió como “cambio de práctica”.
Además, T-DXd también está aprobado para su uso en cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con mutación HER2 y adenocarcinoma gástrico y de la unión gastroesofágica metastásico HER2 positivo.
El uso cada vez mayor de este fármaco ha llevado a una mayor conciencia entre los oncólogos sobre las toxicidades considerables de T-DXd, dijo Yadav. Noticias médicas de Medscape.
Entre los aproximadamente ocho pacientes que ha visto o tratado durante 2 meses, Yadav ya ha visto un caso de enfermedad pulmonar/neumonitis intersticial de alto grado, una complicación que “preocupa a todo el mundo” porque la etiqueta de T-DXd lleva una advertencia de recuadro negro de esta posibilidad.
También ha habido otros problemas en Mayo. En una semana reciente, cinco pacientes ingresaron por posibles eventos adversos de T-DXd, que incluyen fiebre neutropénica y sepsis; neumonitis; náuseas/vómitos intensos con desequilibrio electrolítico; neumonía e infarto de miocardio sin elevación del ST con fracción de eyección baja.
Se desconoce qué proporción de destinatarios de T-DXd representaron las cinco admisiones. El servicio de Yadav tiene más de 10 oncólogos de mama, por lo que los casos podrían representar entre el 1% y el 10% de los pacientes, dijo.
Su experiencia llevó a Yadav a recurrir a . para preguntar a otros oncólogos qué complicaciones han visto con T-DXd.
Uno dijo que su “experiencia de toxicidad en el mundo real [has been] peor que los datos del ensayo”, lo cual no es inusual, anotó otro oncólogo, porque los pacientes del mundo real a menudo están más enfermos que los participantes del ensayo y son más vulnerables a las toxicidades.
Una tercera oncóloga respondió que “encontró [T-DXd] generalmente fácil de tolerar para los pacientes y [has] no es necesario admitir a nadie” hasta ahora.
En general, Yadav dijo que, según su experiencia, hay problemas que deben considerarse con T-DXd más allá de la enfermedad pulmonar intersticial.
Al igual que con cualquier quimioterapia, la neutropenia y las infecciones son motivo de preocupación, como se indica en la etiqueta. El caso de la enfermedad pulmonar intersticial también ha hecho que Yadav tenga un umbral bajo para ordenar una TC en pacientes con cualquier indicio de dificultad para respirar y comenzar con esteroides si hay alguna sospecha.
Sin embargo, probablemente el problema más común son las náuseas y los vómitos. En los ensayos clínicos, más del 70 % de los participantes informaron náuseas y más del 40 % experimentaron vómitos.
En respuesta, Yadav y sus colegas se han vuelto más agresivos con la profilaxis. El pretratamiento incluye esteroides, palonosetrón y fosaprepitant. Los pacientes también suelen ser enviados a casa con proclorperazina, ondansetrón y lorazepam. Si esto no ayuda, el equipo considera la olanzapina.
También han aprendido que “es importante dedicar esos 15 a 20 minutos adicionales por adelantado” con los pacientes antes de comenzar con T-DXd para explicar el riesgo de náuseas y vómitos y cómo se manejará, comentó Yadav. “Hacemos enseñanza de quimioterapia para cada paciente, pero creo que dedicamos más tiempo [now] hablando de náuseas y vómitos con este subconjunto”, dijo.
Yadav todavía comienza a los pacientes con la dosis estándar de T-DXd para el cáncer de mama (5,4 mg/kg cada 3 semanas), pero dijo que ahora es más rápido para reducir la dosis si los pacientes no están bien. Él estima que lo ha hecho un par de veces hasta ahora.
Los enfoques de la Clínica Mayo están en línea con los de un artículo reciente sobre el manejo de las toxicidades de T-DXd por Hope Rugo, MD, de la Universidad de California, San Francisco, y colegas.
Estos autores concluyen que los eventos adversos relacionados con T-DXd son frecuentes, pero por lo general son de bajo grado y manejables.. Las náuseas y los vómitos se encuentran entre los más comunes, y señalan que la enfermedad pulmonar intersticial/neumonitis es un evento adverso importante, para el cual el control, el diagnóstico y el manejo proactivos son clave.
La revisión describe las prácticas de manejo de otros proveedores de atención médica e instituciones con experiencia en el uso de T-DXd para ayudar con el manejo seguro y eficaz de los eventos adversos del fármaco, especialmente porque la duración del tratamiento puede ser bastante prolongada.
El manejo adecuado de los eventos adversos relacionados con T-DXd permitirá una exposición óptima al fármaco y se beneficiará de él, y ayudará a evitar la interrupción prematura o las reducciones de dosis inadecuadas, comentaron Rugo y sus colegas.
Yadav no informa conflictos de intereses relevantes.
Abierto ESMO. 11 de agosto de 2022. Texto completo
M. Alexander Otto es asistente médico con una maestría en ciencias médicas y una licenciatura en periodismo de Newhouse. Es un periodista médico galardonado que trabajó para varios de los principales medios de comunicación antes de unirse a Medscape. Alex también es miembro de Knight Science Journalism del MIT. Correo electrónico: [email protected]
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