Cuando Mira Halker comenzó la escuela secundaria, apenas pasaba un día sin que tuviera un ataque de migraña o se recuperara de uno. Se perdió la práctica del equipo de voleibol. Ella faltó a clases. Se perdía los eventos sociales. Y poca gente lo entendió. Después de todo, se veía saludable.
“Muchas veces, la gente piensa que estoy fingiendo”, dijo Mira, que ahora tiene 16 años y vive en Phoenix. Los amigos la llamaban escamosa; sus entrenadores de voleibol cuestionaron su dedicación al equipo. “Estoy como, ‘No estoy tratando de salir de esto. Esto no es de lo que se trata'”, dijo.
Su madre, Rashmi B. Halker Singh, MD, es neuróloga de Mayo Clinic y se especializa en migraña. Aun así, encontrar una solución no fue fácil. Ni el ibuprofeno ni los triptanos, ni diversas medidas preventivas como la prescripción diaria de topiramato controlaron el dolor y los síntomas asociados. Mira apenas superaba su día escolar y tuvo que dejar el voleibol. Luego, en la primavera del décimo grado, Mira le dijo a su madre que no podía ir al baile de graduación porque los ruidos fuertes y las luces podrían provocarle un ataque de migraña.
Madre e hija decidieron que era hora de volverse aún más agresivas. “Hay estos momentos clave en la vida que no puedes recuperar”, dijo Singh. “La migraña te roba mucho.
Diagnóstico
Uno de los desafíos que enfrentaron los médicos de Mira fue decidir qué medicamentos y otras terapias recetar a un adolescente. Las compañías farmacéuticas han estado lanzando un flujo constante de nuevos tratamientos para las migrañas, y los investigadores prometen que pronto habrá más en camino. Esto es lo que funciona para los niños, lo que aún no ha sido aprobado para su uso con menores y cómo diagnosticar las migrañas en primer lugar, de expertos en algunos de los principales centros pediátricos de dolor de cabeza del país.
La migraña afecta a alrededor del 10 % de los niños, según la American Migraine Foundation. Los dolores de cabeza pueden afectar a los niños desde los 3 o 4 años de edad, dijo Robert Little, MD, neurólogo pediátrico del Phoenix Children’s Hospital.
Antes de la pubertad, los niños reportan más ataques de migraña que las niñas, según la Academia Estadounidense de Pediatría. Pero eso se revierte en la adolescencia: a los 17 años, hasta el 8 % de los niños y el 23 % de las niñas han tenido migraña. Para diagnosticar la migraña, la Dra. Juliana H. VanderPluym, profesora asociada de neurología en Mayo Clinic en Phoenix, dijo que usa los criterios publicados en la última edición de la Clasificación Internacional de Trastornos por Dolor de Cabeza (ICHD): Un paciente debe haber tenido al menos cinco ataques en su vida; y en niños y adolescentes, los ataques deben durar no menos de 2 horas.
Además, los dolores de cabeza deben exhibir al menos dos de cuatro características:
1. Ocurren más en un lado de la cabeza que en el otro (aunque VanderPluym dijo que en niños y adolescentes los dolores de cabeza a menudo son bilaterales).
2. Ser de intensidad moderada a severa.
3. Tener una calidad palpitante o palpitante.
4. Empeorar con la actividad o evitar la actividad.
Si los ataques cumplen con esos criterios, los médicos deben verificar si cumplen al menos uno de los dos siguientes:
1. Son sensibles a la luz y los sonidos.
2. Están asociados con náuseas y/o vómitos.
Un médico debe considerar si los dolores de cabeza no se explican mejor por otro diagnóstico, de acuerdo con los criterios ICHD. Pero VanderPluym advirtió que eso no significa necesariamente realizar una gran cantidad de pruebas.
“En ausencia de características de bandera roja, lo más probable es que sea una migraña”, dijo. Eso es especialmente cierto si un niño tiene antecedentes familiares de migraña, ya que la afección a menudo se transmite de padres a hijos.
En última instancia, el diagnóstico es bastante simple y se puede hacer en un minuto o menos, dijo Jack Gladstein, MD, pediatra de la Universidad de Maryland cuya investigación se centra en la atención clínica de niños y adolescentes con dolor de cabeza.
“La migraña es aguda”, dijo Gladstein. “Es realmente malo. Y es recurrente”.
Primera línea de tratamiento
Independientemente de lo que un paciente tome para tratar una migraña, debe atacarlo temprano y con fuerza, dijo Gladstein.
“Lo primero que dice, como médico de atención primaria, es tratar su migraña a la primera punzada, lo que sea que use. No espere, no desee que desaparezca”, dijo. “Cuanto más espere, menos posibilidades de que algo funcione”.
El segundo consejo, dijo Gladstein, es que cualquiera que sea el fármaco que esté tomando un paciente, debe tomar la dosis más alta posible. “Trabaja lo más rápido que puedas para tratarlos. Quieres que el cerebro se reinicie lo más rápido que puedas”, dijo.
Otra terapia contra la migraña recientemente aprobada para niños mayores de 12 años es el uso de neuroestimuladores. “Es útil estar al tanto de ellos”, dijo VanderPluym.
Sin embargo, si los neuroestimuladores y los medicamentos agudos resultan insuficientes, los médicos deben advertir a los pacientes que no aumenten sus dosis de triptanes. Pueden ocurrir dolores de cabeza de rebote si los pacientes toman triptanos más de dos veces por semana, o un máximo de 10 días al mes.
Otra posibilidad es añadir una terapia preventiva. Una primera opción suave son los nutracéuticos, como la riboflavina (vitamina B2) o magnesio, dijo Anisa F. Kelley, MD, neuróloga y directora asociada del programa de dolor de cabeza en el Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago.
“No tenemos evidencia definitiva, pero probablemente estén haciendo más beneficios que daños”, dijo Kelley sobre estas terapias. “En los pacientes que tienen entre 4 y 8 días de migraña al mes, cuando se encuentra en ese período intermedio en el que no necesariamente necesita un [prescription] profiláctico, a menudo empiezo con un nutracéutico”, dijo Kelley.
Para aquellos pacientes que no responden a los nutracéuticos o que necesitan más apoyo, los médicos pueden recetar amitriptilina o topiramato. dijo VanderPluym.
Un estudio de 2017 encontró que tales profilácticos no son más efectivos que el placebo en pacientes pediátricos con migraña, pero los expertos advierten que los resultados no deben considerarse definitivos.
Por un lado, el estudio inscribió a un grupo muy selectivo de participantes, con formas más leves de migraña que podrían haber mejorado de todos modos, dijo VanderPluym. Todos los participantes también recibieron asesoramiento sobre el estilo de vida.
Cada vez que los participantes acudían para un seguimiento, se les hacían preguntas como cuánta agua bebían y cuánto dormían, anotó Kelley. La comida para llevar, dijo: “Migraña pediátrica y adolescente [management] depende mucho, mucho de los factores del estilo de vida”.
Desencadenantes de estilo de vida
Los médicos deben asesorar a sus pacientes con migraña sobre los cambios en el estilo de vida, dijeron los expertos. Dormir lo suficiente, mantenerse hidratado y controlar el estrés puede ayudar a reducir la intensidad y la frecuencia de los ataques.
Los pacientes con migraña también deben ser conscientes del tiempo que pasan frente a una pantalla, añadió Kelley.
“He tenido muchísimos pacientes que consideran que el tiempo excesivo frente a una pantalla desencadena o empeora la migraña”, dijo.
En cuanto a otros desencadenantes potenciales de ataques, la evidencia es mixta.
“Claramente existe una asociación con la interrupción del sueño y la migraña, y eso ha sido muy bien establecido”, dijo Little. “Y hay una cantidad modesta de evidencia de que el ejercicio regular puede ser útil”. Pero para los desencadenantes de alimentos informados, dijo, ha habido resultados muy poco concluyentes.
Los desencadenantes comúnmente informados incluyen MSG, vino tinto, chocolate y queso añejo. Cuando los pacientes de Little llevan diarios de dolor de cabeza, haciendo un seguimiento de sus comidas junto con los ataques de migraña, a menudo descubren desencadenantes individualizados: fresas, por ejemplo, en un caso, dijo.
Los científicos creen que las migrañas resultan de la activación inapropiada del ganglio del trigémino. “La pregunta es, ¿qué hace que se active? ¿Y cómo se activa?” dijo Gladstein. “Y ahí es donde hay mucha diferencia de opinión y ninguna evidencia concluyente”. Los médicos también deben asegurarse de que otra cosa, generalmente depresión, ansiedad, insomnio y mareos, no esté obstaculizando el control efectivo de la migraña. “Si alguien tiene un insomnio terrible, hasta que no trate el insomnio, los dolores de cabeza no mejorarán”, dijo.
En cuanto a Mira, sus ataques de migraña no mejoraron significativamente, a pesar de probar triptanos, profilácticos, cambios en el estilo de vida e inyecciones para bloquear el dolor nervioso. Cuando los dolores de cabeza amenazaron la oportunidad de Mira de ir a su baile de graduación, su neurólogo sugirió probar algo diferente. El médico persuadió al seguro de la familia para que cubriera un antagonista del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, un tratamiento de anticuerpos monoclonales inyectables para la migraña que la FDA ha aprobado actualmente solo para uso en adultos.
La diferencia para Mira ha sido extraordinaria.
“Puedo hacer mucho más de lo que pude hacer”, dijo Mira, quien asistió al baile sin migraña. “Me siento liberado”.
Es solo migraña
Uno de los mayores desafíos en el diagnóstico de la migraña puede ser tranquilizar al paciente, a los padres e incluso a los propios médicos de que la migraña es realmente la causa de todo este dolor y malestar, dijeron los expertos.
“Gran parte del tratamiento de la migraña en realidad se reduce a la educación sobre la migraña”, dijo VanderPluym.
Los pacientes y sus padres a menudo se preguntan cómo pueden estar seguros de que este dolor no es el resultado de algo más peligroso que la migraña, dijo Little. En estos casos, cita las pautas de práctica publicadas por la Academia Estadounidense de Neurología.
“La esencia de esas directrices es que la mayoría de los pacientes pediátricos no necesitan más estudios”, dijo. “Pero creo que siempre existe el temor de que te estás perdiendo algo porque no tenemos una prueba que podamos hacer” para la migraña.
Algunas señales de advertencia de que podrían justificarse más pruebas, dijo Kelley, incluyen:
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Dolores de cabeza que despiertan al paciente en medio de la noche.
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Dolores de cabeza que comienzan a primera hora de la mañana, especialmente aquellos que incluyen vómitos.
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Un patrón de dolor de cabeza que de repente empeora mucho.
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Ciertos síntomas que acompañan al dolor de cabeza, como hormigueo, entumecimiento o visión doble.
Aunque todos estos signos aún pueden provenir de las migrañas (el hormigueo o el entumecimiento, por ejemplo, pueden ser signos del aura de la migraña), realizar pruebas adicionales puede descartar problemas más graves, dijo.
Esta historia apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.