Recientemente me inscribí en otro programa más en mi búsqueda incesante de superación personal (y tal vez la recuperación de décadas de ser médico). Este presenta a Lisa Lahey, EdD, coautora del libro. Inmunidad al cambio.
Este es mi segundo encuentro con el libro (¿cuando el estudiante esté listo, el maestro reaparecerá?) en el que ella y su coautor, Robert Kegan, PhD, presentan un modelo para descubrir “la disyunción entre nuestra mayor comprensión de la necesidad de cambio y nuestra falta de comprensión de lo que lo impide”.
En otras palabras, ¿por qué incluso cuando sabemos que algo debe cambiar, incluso cuando hay mucho en juego, e incluso cuando sabemos qué cambio se requiere, no podemos hacer (mucho menos sostener) el cambio? Piense en la cantidad de resoluciones que se quedan en el camino, las dietas, el equipo para hacer ejercicio y las aspiraciones que languidecen en nuestros rincones.
El modelo de inmunidad al cambio (ITC) se basa en un trabajo anterior de Ron Heifetz, MD, un graduado de la facultad de medicina de Harvard que desarrolló un marco de “liderazgo adaptativo”. La afirmación del modelo ITC es que los desafíos se dividen en dos categorías básicas: técnicos y adaptativos. Los desafíos técnicos tienen soluciones conocidas que se pueden probar o resolver. Los desafíos adaptativos no tienen soluciones conocidas y requieren cambios en las creencias y prioridades.
Para los desafíos técnicos, las soluciones son relativamente fáciles y solo requieren soluciones técnicas: una combinación de habilidades y conocimientos. Para tomar un ejemplo demasiado simplificado, un cirujano ortopédico (que tenga habilidades y conocimientos) puede realizar un reemplazo de cadera (el arreglo técnico) para aliviar el dolor de la osteoartritis severa (el desafío técnico), y el paciente tendrá mayor movilidad.
Por otro lado, si el paciente quiere recuperarse pero no camina después de la operación, puede estar preocupado por una nueva lesión, la recurrencia del dolor o una caída. Cualquiera que le diga al paciente que se levante y camine (la solución técnica para el problema técnico de no caminar) no está lidiando con el desafío adaptativo subyacente. El paciente puede tener miedo de dolor recurrente o de causar una nueva lesión al caminar demasiado pronto.
Hasta que se desafíe la mentalidad, el paciente no caminará voluntariamente.
¿Cómo es esto relevante para la situación más amplia del cuidado de la salud? Paso mucho tiempo reflexionando sobre los problemas en el ecosistema actual de atención médica de EE. UU. Me ha decepcionado la naturaleza y la falta de éxito de muchas de las intervenciones que se han intentado para aliviar el agotamiento (helados a medianoche en el departamento de emergencias, ¿en serio?) y mi incapacidad para desarrollar soluciones ingeniosas.
Más allá de apoyar a individuos y grupos y hacer sonar la alarma, no he desarrollado una cura a nivel de sistema. Simplemente he descubierto más causas de la desesperación casi universal que sienten muchas partes involucradas, especialmente los pacientes y proveedores (enfermeras, médicos, proveedores de práctica avanzada, todos los grupos).
Lahey citó a Heifetz (y su colaborador Marty Linsky) en el programa: “El mayor fracaso en el ejercicio del liderazgo es tratar los desafíos adaptativos como problemas técnicos”. Tan pronto como escuché eso, supe que esto era (si no el) problema fundamental con la forma en que hemos abordado la atención médica.
Hemos intentado varias soluciones técnicas: el hogar médico, la atención en equipo, la atención basada en valores, la medicina basada en la evidencia y los escribas (por nombrar solo algunos) para enfrentar un desafío fundamentalmente adaptativo. Ninguna de estas fueron ideas terribles, pero todas fueron soluciones técnicas a un problema que es claramente, trascendentalmente, adaptativo.
El acceso, el costo, la salud de la población, la equidad en salud, el empeoramiento de los resultados de salud, el uso de sustancias y la salud mental son problemas demasiado complejos como para esperar que sus soluciones sean arreglos técnicos claros. Del mismo modo, la creciente carga de tareas cognitivas y las expectativas de los médicos, la disminución de la autonomía y el tiempo por visita, las inminentes expectativas de productividad y las bandejas de entrada desbordadas están destinadas a fallar si todos buscamos soluciones técnicas.
La creciente industrialización de la medicina ha creado muchos de los problemas actuales. Mi sesgo es que ciertas instituciones (salud, educación y prisiones, entre ellas) no deberían ser “con fines de lucro”. Incluso los sistemas de salud teóricamente “sin fines de lucro” operan cada vez más bajo un modelo comercial con fines de lucro, otro desafío para el cual se requiere un cambio de mentalidad.
Hasta ahora, múltiples cambios técnicos fallidos y un modelo médico industrial no nos han llevado a donde nos gustaría ir en términos de salud de nuestra población. Ha llegado el momento de desenterrar los compromisos contrapuestos ocultos que nos mantienen atascados y de desafiar las suposiciones que subyacen a la forma en que operamos.
Mi publicación anterior sobre la disonancia cognitiva describe algunos de estos compromisos (no tan ocultos). Es hora de repensar nuestros objetivos reales (en la línea de abordar los factores que influyen en la salud, incluidos la pobreza, el racismo, los desiertos alimentarios y la educación) y examinar qué suposiciones se interponen en el camino (“no hay suficiente para todos”, “no no trabajo para ello”, etc.).
Esto probablemente hará que muchos de nosotros se sientan incómodos. Requerirá una reasignación de fondos y esfuerzos. Sera dificil.
Pero puede ser la única forma de mejorar la salud y el bienestar de nuestra población.
Claudia Finkelstein, MD, es médica de medicina interna.
Esta publicación apareció en KevinMD.
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