Los pacientes que buscan atención de fracturas en un centro que trata a una mayor proporción de pacientes de minorías raciales o étnicas o a un mayor número de pacientes sin seguro tienen más probabilidades de enfrentar un retraso en el tratamiento más prolongado de lo recomendado, según nuevos datos.
Independientemente de las características individuales del paciente, como la raza, el origen étnico o el estado del seguro, estos pacientes tenían más probabilidades de perder el punto de referencia recomendado de 24 horas para la cirugía.
Dra. Ida Leah Gitajn
“Las instituciones que tratan a una población de pacientes menos diversa parecían ser más resistentes a la combinación de estados de seguro en su población de pacientes y tenían más probabilidades de cumplir con los puntos de referencia de tiempo hasta la cirugía, independientemente del estado del seguro del paciente o la combinación de seguros basada en la población”. escriben la autora del estudio Ida Leah Gitajn, MD, cirujana ortopédica de trauma en el Centro Médico Dartmouth-Hitchcock en Lebanon, New Hampshire, y sus colegas.
“Aunque no sorprende que el aumento de los retrasos se asocie con instituciones con fondos insuficientes, la asociación entre la disparidad racial a nivel institucional y los retrasos quirúrgicos implica un sesgo estructural de los sistemas de salud”, escribieron los autores.
El estudio fue publicado en línea el 30 de noviembre en Red JAMA Abierta.
Rendimiento del sitio Variado
Las desigualdades raciales en la utilización y los resultados de la atención médica se han documentado en muchas especialidades médicas, incluida la traumatología ortopédica, escriben los autores del estudio. Sin embargo, los estudios previos que evaluaron las disparidades raciales en el cuidado de las fracturas se han limitado a asociaciones a nivel de paciente en lugar de factores a nivel de hospital.
Los investigadores realizaron un análisis secundario de datos multicéntricos recopilados prospectivamente de 2565 pacientes con fracturas de cadera y fémur inscritos en dos ensayos aleatorios en 23 sitios en los Estados Unidos y Canadá. Los investigadores evaluaron si existen disparidades en el cumplimiento de los puntos de referencia de tiempo hasta la cirugía de 24 horas a nivel del paciente o a nivel institucional, evaluando la asociación de raza, etnia y estado del seguro.
El estudio de cohortes utilizó datos del Programa de ensayos aleatorios para evaluar soluciones cutáneas antisépticas preoperatorias en traumatismos ortopédicos (PREP-IT), que inscribió a pacientes de 2018 a 2021 y los siguió durante 1 año. Todos los pacientes con fracturas de cadera y fémur inscritos en el programa PREP-IT fueron incluidos en el análisis, que se realizó de abril a septiembre de este año.
La cohorte incluyó a 2565 pacientes con una edad promedio de alrededor de 65 años. Alrededor del 82 % de los pacientes eran blancos, el 13,4 % eran negros, el 3,2 % eran asiáticos y el 1,1 % se clasificaron como de otra raza o etnia. Entre la población de estudio, el 32,5% de los participantes estaban empleados y el 92,2% tenía seguro de salud. Casi el 40 % tenía una fractura de fémur con una puntuación media de gravedad de la lesión de 10,4.
En general, 596 pacientes (23,2 %) no cumplieron con el punto de referencia de tiempo hasta la sala de operaciones de 24 horas. Los pacientes que no cumplieron con la ventana quirúrgica de 24 horas tenían más probabilidades de ser mayores, mujeres y tener una fractura de fémur. Eran menos propensos a ser empleados.
Los 23 sitios presentaron variabilidad en el cumplimiento del punto de referencia de 24 horas, la distribución por raza y etnia y el seguro de salud basado en la población. Las instituciones cumplieron con los puntos de referencia en frecuencias que oscilaron entre el 45,2 % (para 196 de 433 procedimientos) y el 97,4 % (37 de 38 procedimientos). La distribución de razas y etnias minoritarias osciló entre 0% (en 99 procedimientos) y 58,2% (en 53 de 91 procedimientos). La proporción de pacientes sin seguro osciló entre el 0% (en 64 procedimientos) y el 34,2% (en 13 de 38 procedimientos).
A nivel de paciente, no hubo asociación entre perder el punto de referencia de 24 horas y la raza o el origen étnico, y no hubo una asociación independiente entre la composición racial de la población hospitalaria y el retraso quirúrgico. En un análisis que controló las características a nivel del paciente, no hubo asociación entre perder el punto de referencia de 24 horas y el estado del seguro a nivel del paciente.
Sin embargo, hubo una asociación independiente entre la cobertura de seguro de la población hospitalaria y la composición racial de la población hospitalaria como término de interacción, lo que sugiere un efecto moderador (PAG = .03), escriben los autores del estudio.
Con tasas bajas de pacientes sin seguro, la probabilidad de perder el punto de referencia de 24 horas fue de 12,5 % a 14,6 % cuando la composición racial varió de 0 % a 50 % de pacientes de minorías. En contraste, a tasas más altas de pacientes sin seguro, el riesgo de perder la ventana de 24 horas fue mayor entre poblaciones más diversas. Por ejemplo, con un 30 % sin seguro, el riesgo de perder el punto de referencia fue del 0,5 % cuando la composición racial era baja y del 17,6 % con el 50 % de pacientes pertenecientes a minorías.
Se necesitan estudios adicionales para comprender los hallazgos y cómo los programas o estructuras del sistema de salud juegan un papel, escriben los autores. Por ejemplo, los sistemas de salud bien financiados que atienden a una mayor proporción de pacientes asegurados probablemente cuenten con programas de mejora de la calidad y otras estructuras de apoyo, como el acceso a la sala de operaciones, que garantizan puntos de referencia adecuados para el tiempo hasta la cirugía para fracturas sensibles al tiempo, dicen. .
Abordar las desigualdades
Al comentar sobre los hallazgos para Medscape, Troy Amen, MD, MBA, residente de cirugía ortopédica en el Hospital for Special Surgery de la ciudad de Nueva York, dijo: “A pesar de que estas disparidades han sido informadas y bien documentadas en los últimos años, desafortunadamente, no se ha investigado lo suficiente hecho para abordarlos o comprender sus causas fundamentales”.
Amen, que no participó en este estudio, investigó las disparidades raciales y étnicas en la atención de la cirugía por fractura de cadera en los EE. UU. Él y sus colegas encontraron disparidades en el tiempo transcurrido hasta la cirugía, en particular para los pacientes negros.
Dr Troy Amén
“Vivimos en un país y una sociedad donde queremos y luchamos por la igualdad de atención para los pacientes, independientemente de su raza, etnia, género, orientación sexual o antecedentes”, dijo. “Tenemos el imperativo moral de abordar estas disparidades como proveedores de atención médica, no solo entre nosotros, sino también junto con legisladores, administradores de hospitales y especialistas en políticas de salud”.
Uma Srikumaran, MD, profesora asociada de cirugía ortopédica en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, no participó en este estudio, pero investigó las disparidades raciales en el momento de la evaluación radiográfica y el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera.
“Aunque entendemos que las disparidades raciales son generalizadas en la atención médica, nos queda mucho por entender sobre el alcance de esas disparidades y todos los diversos factores que contribuyen a ellas”, dijo Srikumaran a Medscape.
Srikumaran y sus colegas descubrieron que los pacientes negros tenían tiempos de espera más largos para la evaluación y la cirugía que los pacientes blancos.
“Todos queremos llegar a las soluciones, pero pueden ser difíciles de ejecutar sin una comprensión compleja del problema”, dijo. “Deberíamos alentar este tipo de investigación en toda la atención médica en general, pero también muy localmente, ya que es probable que las soluciones no sean las mismas para todos”.
Srikumaran señaló la necesidad de medir el problema en patologías específicas, poblaciones, geografías, tipos de hospitales y otros factores.
Dra. Uma Srikumaran
“Estudiar las tendencias de este problema nos ayudará a determinar si nuestras iniciativas nacionales o locales están marcando la diferencia y qué intervenciones son más efectivas para un hospital en particular, una ubicación geográfica o una patología en particular”, dijo. “En consecuencia, si un hospital o sistema de salud en particular no está analizando las diferencias en la prestación de atención por raza, está perdiendo la oportunidad de garantizar la equidad y mejorar la calidad general”.
El estudio fue apoyado por fondos del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente. Gitajn informó haber recibido honorarios personales por trabajos de consultoría y enseñanza de Stryker fuera del trabajo presentado. Amen y Srikumaran informaron no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Abierto de la Red JAMA. Publicado el 30 de noviembre de 2022. Texto completo
Carolyn Crist es una periodista médica y de salud que informa sobre los estudios más recientes para Medscape, MDedge y WebMD.
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